Эндокринная офтальмопатия для многих пациентов с болезнью Грейвса становится наибольшей проблемой. Как правило, ЭОП протекает легко и склонна к самопроизвольной ремиссии, но примерно в 3—5% случаев патология имеет тяжелое течение, угрожает зрению и требует компетентного системного лечения. Среди методов терапии, доказавших эффективность, — глюкокортикоиды (введение высоких доз — пульс-терапия; ретробульбарные инъекции и таблетированные ГК), хирургическое вмешательство или их комбинация.

Для большинства пациентов с ЭОП достаточно консервативного лечения. Но примерно 5% в течение первого года после установления диагноза требуется хирургическое вмешательство и около 20% – в последующие 10 лет.

Спикер представил фотографии роговиц пациентов, обратившихся в НИИ в текущем году. Тяжелые поражения глазного яблока подчеркивают необходимость своевременного хирургического вмешательства на доклинической стадии для профилактики необратимых осложнений. Клинический случай пациентки с перфорацией роговицы, сопровождавшейся гипотонией и фтизисом глазного яблока, свидетельствует о системных трудностях оказания специализированной помощи даже в крупных городах.

Вопрос о хирургическом лечении следует рассматривать при:

• выраженном лагофтальме (неполном смыкании век из-за нарушения иннервации круговой мышцы глаза), развитии экспозиционной кератопатии с повреждением роговицы в нижней ее половине и оптической зоне;
• появлении стромальных инфильтратов роговицы с изъязвлением с целью профилактики перфорации роговицы, при склонности инфильтрата к дальнейшей прогрессии на фоне терапии.

Хирургические операции в России выполняются, как правило, у пациентов с неактивной (в течение 6—12 месяцев) ЭОП. Но иногда ситуация требует вмешательства хирурга в активную стадию — по ургентным показаниям — для спасения органа зрения и его функций.

Реконструктивная хирургия при ЭОП:

• операции на орбите (декомпрессия орбиты при выраженном экзофтальме или ретробульбарной боли/дискомфорте и ощущении «песка в глазах», ассоциированным с экзофтальмом);
• коррекция косоглазия;
• операции на веках;
• реконструктивно-пластические операции (блефаропластика).

Время и последовательность операции должны быть тщательно запланированы. Вариантов хирургического лечения немного, метод выбирается на основе конкретных изменений орбиты. При хирургической коррекции ЭОП необходимо соблюдать установленный порядок действий: декомпрессия орбиты, хирургия косоглазия для лечения стойкой диплопии, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой.

При угрозе тяжелого повреждения роговицы (изъязвление, истончение, перфорация) критически важно обеспечить полное смыкание век. Алгоритм включает:

1. Временную тарзорафию — ушивание век на период заживления роговицы.
2. Постоянную частичную тарзорафию — для коррекции лагофтальма (улучшение увлажнения, снижение испаряемости слезы). Швы накладывают у наружного угла глазной щели и/или у ее внутреннего угла, оставляя в центре окно для контроля за состоянием роговицы. После исчезновения угрозы фатального повреждения роговицы веки «расшиваются».

Обсуждая клинические случаи, требующие хирургического вмешательства, как ключевую процедуру, Ярослав Груша выделил декомпрессию орбиты, суть которой в уменьшении компрессии зрительного нерва и/или увеличении объема орбиты. Это вмешательство может значительно облегчить состояние пациентов, уменьшив экзофтальм, боли. Большинство исследований по оценке результатов этой манипуляции указывают на уменьшение симптомов, связанных с кератопатией, развивающейся при несмыкании глазной щели.

Обсуждая хирургическую тактику при эндокринной офтальмопатии, профессор назвал декомпрессию орбиты основным методом. Суть процедуры заключается в снижении давления на зрительный нерв и/или в расширении орбитального пространства. Вмешательство обеспечивает регресс экзофтальма, купирование болевого синдрома, уменьшение кератопатии, связанной с лагофтальмом.

Спикер отметил тревожную тенденцию: декомпрессию орбиты при ЭОП начали активно выполнять пластические хирурги. Особую озабоченность вызывает совмещение этой высокотехнологичной операции с эстетическими процедурами.

Далее он детализировал специфику операций при ЭОП, их этапы и технику, применяемую в НИИ им. Краснова. Эта методика продемонстрировала эффективность в сохранении зрения у значительного числа пациентов. Особое внимание уделено интраоперационным сложностям: риск кровотечений с формированием ретробульбарной гематомы, рестрикция глазного яблока при коррекции экзофтальма до 2 мм. Также обозначены потенциальные послеоперационные осложнения: рубцовые изменения, перфорация склеры, отслойка сетчатки. Пациенты должны быть информированы об этих рисках.

Завершая обсуждение, профессор подчеркнул, что все усилия хирурга, как и другого лечащего врача, направлены на оптимизацию лечения и улучшение качества жизни пациентов и выразил готовность продолжить диалог с коллегами по данной теме.

Ярослав Груша: «Пациенты с эндокринной офтальмопатией часто требуют хирургического лечения. Костная декомпрессия орбиты  —высокоэффективный метод. Терапия ЭОП реализуется через междисциплинарный подход: офтальмолог и эндокринолог работают совместно. На разных стадиях процесса ведущая роль переходит от одного специалиста к другому. Это обеспечивает максимальную пользу для пациента».