В Москве 25—27 сентября 2024 года прошел XVII Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ 2024). На первом пленарном заседании директор НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова, почетный проф. Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Юсеф Н.Юсеф представил доклад «Современные возможности гибридной факоэмульсификации при патологии связочно-капсулярного аппарата хрусталика».

Профессор Юсеф в 1998 году впервые в мире применил в хирургической практике комбинированную методику фиксации и центрации капсульного мешка при выраженном (до 180° окружности экватора хрусталика) подвывихе хрусталика. Метод заключается в одновременном применении четырех модифицированных крючков-ретракторов с тупоугольным изгибом в вертикальной плоскости и имплантацией одного или двух незамкнутых внутрикапсульных колец.

Накопленный в НИИ глазных болезней опыт факоэмульсификаций (ФЭ) катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) показал, что причиной серьезных постоперационных осложнений часто выступают именно нарушения связочно-капсулярного аппарата хрусталика, совсем недавно считавшиеся противопоказанием к применению ФЭ.

Одно из частых осложнений — подвывих хрусталика, который встречается в 5—15% случаев хирургии катаракты. К факторам риска этих нарушений относятся: возраст пациента (старше 80 лет — из-за возрастного дистрофического истончения и ослабления структур хрусталиковой сумки и цинновых связок); перенесенная черепно-мозговая травма или травма непосредственно глаза; базальная иридэктомия (чаще всего связанная с перенесенной антиглаукомной операцией).

Подвывих хрусталика может приводить к невозможности внутрикапсульной фиксации ИОЛ, выпадению стекловидного тела, риску дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Однако отечественные специалисты показали, что малотравматичное удаление катаракты на фоне подвывиха хрусталика методом ультразвуковой ФЭ с минимальным количеством осложнений возможно.

На взгляд спикера, в сложных случаях нарушений связочно-капсулярного аппарата хрусталика необходимо применение комбинированной методики его фиксации, разработанной в НИИ глазных болезней. Самое сложное при проведении ФЭ в условиях подвывиха — сохранение тракций цинновых связок, восстановление кругового контура капсулорексиса капсулярного мешка, обеспечение стабильной фиксации капсулярного мешка. Это достигается с помощью специальных хирургических приемов и устройств. В предлагаемой методике используются специальные крючки-ретракторы, отличающиеся от стандартных прямых наличием тупоугольного изгиба в вертикальной плоскости под углом 45° в 2 мм от рабочего конца. При этом рабочий конец ретрактора не должен отклоняться от плоскости изгиба всего крючка.

Фиксация четырьмя крючками (а не тремя) — наиболее предпочтительна, так как обеспечивает более равномерное натяжение края капсулярного мешка, позволяя до минимума снизить вероятность его разрыва. Это также существенно снижает риск возможных операционных осложнений и способствует стабильному положению ИОЛ. Как показали исследования и практика, предложенная модификация крючков-ретракторов позволяет снизить до минимума число случаев разрыва края капсулорексиса.

Кроме того, в методике проф. Юсефа предусмотрено применение внутрикапсульных колец различной конструкции. При выраженных дефектах связочного аппарата и наличии дислокации капсульного мешка, в том числе с дополнительной шовной фиксацией, их имплантацию производят сразу после выполнения капсулорексиса либо на последующих этапах хирургического вмешательства при возникновении необходимости в стабилизации, центрации и расправлении капсульного мешка.

Применение внутрикапсульного кольца (или колец) в комбинации с крючками-ретракторами стабилизирует положение капсульного мешка, обеспечивает расправление складок задней капсулы хрусталика, восстанавливает круговой контур капсульного мешка и, в определенной степени, предупреждает выпадение стекловидного тела, способствует профилактике децентрации капсульного мешка с имплантированной в него ИОЛ в послеоперационном периоде. Ранее эти устройства применялись раздельно: либо крючки-ретракторы, либо внутрикапсульные кольца.

Спикер остановился на особенностях каждого из этапов хирургического вмешательства при слабости связочного аппарата хрусталика, общих подходах и конкретных деталях. Метод внекапсульной фрагментации двух полуядер показал эффективность в снижении нагрузки на связочный аппарат хрусталика при его нарушениях и для профилактики возможных осложнений.

Методика выполняется следующим образом: в ядре делают узкую выемку на глубину ²/₃ толщины ядра. С использованием высокого вакуума фиксируют ядро на наконечнике и острым чоппером делят его пополам. При этом целесообразно применять факоиглу с углом среза 45°. Ее поворачивают в направлении одной из частей ядра таким образом, чтобы плоскость среза плотно прилегала к поверхности разлома. Это обязательное условие надежной фиксации одной из частей ядра при дальнейшем выведении ее из капсульного мешка. Затем, используя высокий уровень вакуума, ротационными движениями выводят половину ядра в сторону наконечника в плоскость зрачка.

Фрагментация и эмульсификация выполняются в плоскости зрачка по методу mini chop с применением максимального вакуума (до 600 мм рт.ст.) и при минимальной мощности ультразвука. Использование торсионной ФЭ в этом случае существенно сокращает эквивалентное время воздействия ультразвука. После эмульсификации первой половины ядра производят автореверс наконечника и фиксируют, выводят и фрагментируют вторую половину ядра аналогичным способом.

Применение комплексной методики позволяет практически полностью избежать тракций цинновых связок, что очень важно при проведении ФЭ у пациентов с подвывихом хрусталика. Существенное преимущество методики — возможность выполнения ее без гидродиссекции ядра в случаях выраженного подвывиха хрусталика.

При выполнении гибридной (фемтолазерной) ФЭ, спикер отметил важность назначения инстилляций ингибиторов простагландинов (не менее трех дней) и дифференцированного подхода к выбору хирургических приемов при ФЭ в условиях подвывиха хрусталика на этапе перед вмешательством. Он также указал, что наличие разрыва цинновых связок более чем на 180° окружности экватора служит противопоказанием к гибридной ФЭ, а для хирургического лечения таких пациентов должна быть выбрана другая технология.

В заключение проф. Юсеф отметил, что предложенные хирургические приемы вместе с дифференцированным подходом к выбору технологии операции у пациентов с подвывихом хрусталика обеспечивают возможность использования наиболее физиологичной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы в подавляющем большинстве случаев. Они позволяют малотравматично проводить хирургическое вмешательство с небольшим числом осложнений, получать высокие и стабильные результаты в отдаленном периоде.