В XXI веке, когда развитие медицинских знаний и практического опыта позволило за столетие практически вдвое увеличить среднюю продолжительность жизни человека и, как следствие, долю пожилых лиц в популяции, а современное общество задумалось о развитии гуманистических идей, потребности в паллиативной помощи, главная цель которой облегчение боли и обеспечение приемлемого качества жизни, приобрели особую значимость.

И хотя паллиативная помощь получила свое развитие в последние несколько десятилетий, явление это имеет солидные исторические корни.^1-3 Сам термин «паллиативная» происходит из латыни: «рallium» – «покрывало, покров, покрытие», то есть защита и опека больного, когда излечение уже невозможно. По словам Френсиса Бэкона: «… долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, ... даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной» (1623 г.).¹

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире около 20 млн человек нуждаются в паллиативной медицинской помощи в конце жизни и столько же людей нуждаются в паллиативной помощи в течение последнего года жизни.⁴ Большая часть из этих 40 млн проживают в странах с низким и средним уровнем доходов; около 67% из них — люди пожилого возраста (старше 60 лет), около 6% — дети (до 14 лет) и 27% — взрослые от 15 до 59 лет.⁴

Качество жизни и смерти

Наиболее полное определение паллиативной помощи дала Всемирная организация здравоохранения: «Паллиативная помощь – это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем».

Такой подход позволяет улучшить качество жизни пациентов (детей и взрослых) и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной оценки и лечения боли и других физических симптомов, даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно. В его основе принцип уважения к решениям пациентов и оказание практической поддержки членам их семей.⁵

Паллиативная помощь:^5-7

• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты;
• использует межпрофессиональный подход для удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи;
• улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
• при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.

Специализированной паллиативной помощи требуют следующие группы больных:^5-7

• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
• больные СПИДом в терминальной стадии;
• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями (дети и взрослые) в терминальной стадии развития.

Цели и задачи паллиативной помощи:^5-7

• адекватное обезболивание и купирование других физических симптомов;
• решение вопросов медицинской биоэтики;
• психологическая поддержка больного и ухаживающих родственников;
• выработка отношения к смерти как к нормальному этапу пути человека;
• удовлетворение духовных потребностей больного и его близких;
• решение социальных и юридических вопросов.

Паллиативная помощь складывается из нескольких компонентов и носит комплексный, межпрофессиональный характер. Интегративное сотрудничество врачей и психологов с сотрудниками социальной сферы составляет основу паллиативного ухода за неизлечимо больными.

Боль — один из наиболее распространенных и тяжелых симптомов, с которыми сталкиваются пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи. Страдания, которые она причиняет, имеют существенное воздействие на человека и способны лишить его собственного достоинства.

Лечение боли должно быть основано на принципах, предложенных экспертами ВОЗ:⁸

• неинвазивно – по возможности избегать инъекций;
• по часам – анальгетики принимают по графику, не дожидаясь усиления боли;
• по восходящей – анальгетики назначаются, начиная от высоких доз слабого ЛП к низким дозам сильного анальгетика;
• индивидуально – с учетом реакции больного на препарат;
• с вниманием к деталям – необходимо следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями.

Опиоидные анальгетики – важнейшее средство при сильном болевом синдроме у пациентов, больных раком или с различными не подлежащими радикальному лечению неонкологическими прогрессирующими заболеваниями в поздней стадии развития.⁸ Особенно часто болевой синдром проявляется в терминальной стадии заболевания: у 80% пациентов, больных раком, СПИДом и 67% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Оказание помощи направлено не только на купирование болевого синдрома, но и на устранение других, причиняющих страдание, симптомов, таких как острая дыхательная недостаточность. Применение опиоидных анальгетиков помогает эффективно снимать ощущение одышки у пациентов на поздней стадии любых заболеваний.⁸

Помимо боли пациент, нуждающийся в паллиативной помощи, страдает от:

• невозможности самообслуживания;
• ощущения беспомощности и обузы для близких;
• чувства вины;
• страхов, связанных с ожиданием надвигающейся смерти;
• горечи из-за не завершенности запланированных дел и каких-то обязательств.

Стандарты и законодательные права пациента на получение паллиативной помощи, указанные в Белой книге:⁶

• самостоятельно выбирать где и каким образом получать квалифицированную помощь;
• принимать непосредственное участие в выборе средств и методов терапии;
• отказываться от медикаментозного лечения;
• знать свой диагноз и прогнозы по лечению.

С вниманием к деталям

Проблема создания системы паллиативной медицинской помощи (ПМП) в России стоит также остро, как и во многих государствах. В нашей стране 70% людей старше 80 лет нуждаются в постороннем уходе; 2% людей старше 65 лет находятся в медицинских учреждениях или гериатрических центрах; 15% пожилых людей по состоянию здоровья не могут жить самостоятельно и каждый третий житель страны, умирающий от болезни, в течение 3-6 месяцев нуждается в постороннем уходе 24/7.⁹

В последние годы вопросам оказания паллиативной помощи уделялось большое внимание:³

• подготовлен значительный пакет нормативных документов, определяющих порядок оказания медицинской помощи паллиативным пациентам, выписки, отпуска и применения наркотических обезболивающих препаратов;
• правительством выделены дополнительные средства на развитие ПМП в России;
• в стране создается государственная система оказания паллиативной помощи.

Тем не менее, вопрос о физической доступности ПМП по-прежнему остается весьма актуальным. Ни в одном ФО России потребность населения в этом виде помощи не удовлетворена на 100%.³ Как показал опрос медработников Фондом независимого мониторинга медицинских услуг «Здоровье», подавляющее большинство (85,2%) респондентов заявили, что в государственных и муниципальных медицинских организациях их региона не хватает паллиативных коек. Более половины (56,7%) участников опроса сообщили, что в их регионе право на паллиативную помощь для нуждающихся пациентов не реализовано в полном объеме. И лишь 16,1% респондентов придерживаются другой точки зрения.³

Сложности в оказаниии ПМП в России:^10-12

• слабая осведомленность о масштабах проблемы;
• недостаточность знаний у медицинских специалистов;
• отсутствие необходимых форм и дозировок наркотических обезболивающих ЛП, в т. ч. для детей;
• финансово и организационно-структурные ограничения;
• социальные и культурные барьеры.

Главные подходы к организации ПМП в РФ соответствуют общемировым стандартам – достижение, поддержка, сохранение и повышение, насколько возможно, качества жизни пациента – уменьшение всех компонентов страдания больного, осуществляемое комплексным уходом и различными видами помощи с привлечением профессионалов различного профиля. В этот обширный целевой круг не входит ни торопить, ни отдалять наступление смерти.

Изначально паллиативная помощь зародилась как особое поддерживающее лечение и уход за умирающими от онкологических заболеваний пациентами. Однако сегодня она вышла за рамки только онкологических заболеваний — этот вид помощи оказывается пациентам с различными нозологиями, угрожающими жизни и предполагающими летальный исход.

Основные группы пациентов с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями:^13-16

• пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
• пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
• пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях;
• пациенты с различными формами деменции, в т. ч. с болезнью Альцгеймера в терминальной стадии заболевания.

ПМП состоит из двух составляющих: облегчения страданий пациента на весь период течения болезни (не исключая радикальное лечение,с адаптацией его к возрастающим физическим, психосоциальным и духовным потребностям пациентов, членов их семей, по мере прогрессирования заболевания и перехода в терминальную стадию⁶), а также оказание максимальной медицинской помощи в течение последних месяцев, дней и часов жизни больного. Эта помощь оказывается на 2 уровнях: паллиативный подход – применение принципов и методик ПМП в учреждениях, не специализирующихся на оказании ПМП, медицинскими работниками всех специальностей и специализированная паллиативная помощь.

Инструменты ПМП:^10-12

• оценка потребностей;
• системный план лечения;
• наблюдение за симптомами;
• эмоциональная поддержка;
• информация и коммуникация;
• этика и деонтология;
• коллективная работа;
• изменение в организации ресурсов;
• оценка и мониторинг качества и результатов;
• образование и подготовка;
• заблаговременное планирование;
• непрерывность.

Правовое регулирование основ оказания паллиативной медицинской помощи

Оказание паллиативной помощи законодательно было закреплено в России в 2011 году. Основным нормативным актом, регулирующим оказание ПМП в нашей стране, стал Федеральный закон от 21.11.2011 No323 «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», в котором паллиативная помощь отнесена к видам медицинской помощи.¹³

В 36-й статье Закона ПМП характеризуется как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» различными заболеваниями.

ПМП включает все необходимые виды медицинской помощи, которые могут понадобиться больному на этом этапе, в том числе: специальные (лучевая терапия – как метод обезболивания при метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани; химиотерапия – для обезболивания или уменьшения опухоли), хирургические (наложение свищей, дренирование, иммобилизация и т. д.), лекарственную терапию, психологическую помощь больному, членам его семьи и ухаживающим, а также элементы социальной реабилитации, направленные на поддержание максимально возможной физической и духовной активности больного на всех этапах течения заболевания.

После принятия закона впервые мероприятия по развитию ПМП в стране были включены в Государственную программу развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, предусматривающую увеличение общей численности коек ПМП (14 200 – для взрослых; 500-520 – для детей) на базе медицинских организаций до уровня, рекомендуемого Европейской ассоциации паллиативной помощи.⁶

Важным шагом стало введение в номенклатуру должностей работников в сфере здравоохранения должность врача паллиативной медицинской помощи и утверждение должности главного внештатного специалиста по паллиативной медпомощи при Министерстве здравоохранения. При участии Российской ассоциации паллиативной помощи и Комитета Госдумы по охране здоровья подготовлены методические рекомендации по оказанию такого рода помощи. В регионах была сформирована вертикаль главных внештатных специалистов. Разработаны, учебные пособия по фармакотерапии хронического болевого синдрома, в том числе у детей. Разрабатываются и совершенствуются Национальные клинические рекомендации по этому направлению. Продолжает совершенствоваться нормативная база.^15-16

Основные специфические проблемы ПМП:^17-19

• проблемы умирания – сложный всеобъемлющий подход к пациенту и его семье (страдания в последние часы жизни, доступность медицинской, социальной и психологической поддержки, профессиональная ПМП, реанимационные мероприятия и отказ от них и т. д.);
• практические проблемы, связанные с персональным уходом за больными;
• медико-социальные проблемы, возникающие в ситуации, когда пациент утрачивает навыки самообслуживания;
• психологические проблемы – социальные сложности и духовные ценности пациента, факт принятия диагноза и своей беспомощности, с учетом национальных и индивидуальных особенностей, поддержка медицинского персонала и родных.

Мероприятия по укреплению паллиативной медицинской помощи:¹¹

• разработка и осуществление мер, направленных на включение паллиативной медицинской помощи (ПМП) в процесс непрерывного оказания медицинских услуг пациентам паллиативного профиля на всех уровнях системы здравоохранения с особым акцентом на службах первичной медико-санитарной помощи и на организации оказания паллиативной помощи на уровне местных сообществ и на дому;
• информационно-пропагандистская работа по вопросам оказания ПМП, направленная на содействие достижению всеобщего охвата медицинским обслуживанием;
• включение в учебную программу учреждений среднего и высшего медицинского образования вопросов оказания ПМП (включая ее этические аспекты) и организация в рамках деятельности по развитию кадровых ресурсов здравоохранения соответствующей подготовки организаторов здравоохранения всех уровней согласно их должностным обязанностям и сферам ответственности;
• обеспечение доступности к обезболивающим лекарственным средствам, находящимся под контролем, с принятием мер по противодействию их незаконному распространению и злоупотреблению;
• обеспечение предоставления всех составляющих ПМП профессионально подготовленными специалистами;
• разработка нормативных правовых актов, посвященных этическим аспектам оказания ПМП, таким как обеспечение доступа к данному виду помощи, предоставление услуг с должным уважением к пациенту и его семье, право выбора места смерти, отказа от реанимационных мероприятий;
• партнерское взаимодействие с другими ведомствами в целях развития исследовательской деятельности в области практики оказания ПМП, включая разработку экономически рентабельных комплексных моделей предоставления данного вида медицинской помощи.

P.S. В 2020 году официально более 1,2 млн россиян нуждались в паллиативной помощи. Чтобы повысить качество их жизни и доступности необходимой помощи и лекарств, применяемых при терапии болевого синдрома, Правительства РФ подготовило «План мероприятий («дорожная карта») «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи до 2024 года».²⁰

1. Бэкон Ф. О достоинстве и приумножении наук. / Сочинения: в 2 т. Т. 1. М., 1971, с. 268-269.
2. Чепурных А.Я., Савиных Е.А. История развития хосписов. Вятский медицинский вестник. No 4, 2010, с. 62.
3. Щепин В.О., Тельнова E.A. Карпова О. Б. Проклова Т.Н. Паллиативная помощь: история, состояние сегодня, перспективы. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. № 2, 2018, с. 98-110.
4. How many people are in need of palliative care worldwide? In: Global atlas of palliative care at the end of life. Geneva: World Health Organization and Worldwide Palliative Care Alliance; 2014.
5. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd edition. Geneva. World Health Organization. 2002.
6. The European Association for Palliative Care (EAPC). White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1, 2. European Journal of Palliative Care. 2009, 16 (6), p. 278-289.
7. WHO Global Atlas of Palliative Care at the End of Life, World Health Organization, 2014.
8. Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. National Institute of Health and Care Excellence Guidelines 2012. http://www. nice.org.uk/nicemedia/ live/13745/59287/59287.pdf.
9. Научно-практическая конференция «Организация оказания паллиативной медицинской помощи в Республике Башкортостан». Доклад А. Федермессер, руководителя Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» https://www.rfspn.ru/images/doc/Palliativnaja-pomoshh-i-blagotvoritelnost.pdf)
10. Святенко А.Н., Фурсова И.К. Мировые тенденции в развитии паддиативной помощи. Астрахань. 2019. https://vrngmu.ru/upload/iblock/173/173311b47d324f6220926c3a6fbf171b.pdf?ysclid=la6kf8lp1q904926319
11. Невзорова Д.В. Важнейшие аспекты оказания паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. https://remedium.ru/health/vazhneyshie-aspekty-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoshchi-v-rossiyskoy-federatsii/?ysclid=la80md6x7c923626649
12. Китанина К.Ю. Организация паллиативной помощи. http://medtsu.tula.ru/uml/pmsp/L12.pdf
13. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022).
14. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms/health/info
15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г.№ 187н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению". https://minzdrav.gov.ru/documents/9139-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-14-aprelya-2015-g-187n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu.
16. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2015 г. № 193н. https://minzdrav.gov.ru/documents/9096-poryadok-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoschi-detyam-utv-prikazom-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-14-aprelya-2015-g-193n
17. Гнездилов А.В., Иванюшкин А.Я., Миллионщикова В.В. Дом для жизни. Человек. № 5, 1994, с. 116-121.
18. Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных. Практическая онкология. № 1 (5), (март), 2001, с. 5-13.
19. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. М. РОО «СПИД инфосвязь», 2010.
20. «План мероприятий («дорожная карта»). «Повышение качества и доступности паллиативной медицинской помощи до 2024 года». (утв. Правительством РФ 28.07.2020 № 6551п-П12). http://static.government.ru/media/files/E6NYAsjmdVYjU7ZKQnAbleEVE8jdEjMr.pdf