За здоровую зрелость

Проблемами менопаузы озабочена как мировая медицинская общественность, так и отечественная. В 2021 году был опубликован Консенсус по вопросам менопаузы Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS),¹ призвавший признать социальную значимость проблемы. Это вполне обоснованно: сегодня в мире более 657 млн 45—59-летних женщин, то есть находящихся в возрасте менопаузы; 47% из них работают и, как правило, имеют высокую квалификацию.

В России число женщин, испытывающих те или иные симптомы перименопаузы или менопаузы, ухудшающие ритм и качество их жизни, более 20 млн.

Здесь уместно вспомнить, что средняя продолжительность женской жизни значительно увеличилась даже по сравнению с прошлым веком: в Японии — почти 87 лет; в Швейцарии, Великобритании — более 83—84 лет; в России —76,4 года. При этом в разных странах мира повысился возраст выхода на пенсию (65—67 лет). Так, если средний возраст наступления менопаузы у россиянок составляет 49—51 год, то еще минимум 9 лет женщина продолжает трудовую деятельность.

Елена Андреева, д.м.н., проф., замдиректора НМИЦ эндокринологии — директор Института репродуктивной медицины: «Очень хочется, чтобы наша пациентка старшей возрастной группы имела не только высокое качество жизни, но и в социуме ощущала себя значимым, здоровым членом общества. Мне нравятся слова Пабло Пикассо, назвавшего зрелостью этот период жизни. Мы, врачи, боремся не за старость, а за здоровую зрелость женщин. Нам хочется, чтобы пациентки этой возрастной группы чувствовали себя достаточно энергично и бодро, жили не просто долго, а еще и счастливо».

В рекомендациях эксперты, работавшие над Консенсусом, напоминают работодателям, что женщины этой возрастной группы — полноправные члены рабочего коллектива и не должны подвергаться дискриминации. Более того, они вправе рассчитывать на определенные льготы: короткие перерывы в работе (особенно, при прямых контактах с клиентами), гибкий график. Это сложно осуществить, но международное медицинское сообщество настаивает, что к этому следует двигаться.

Медицинским же работникам, своей основной целевой аудитории, Консенсус предложил принципы медицинской помощи и обновленную тактику ведения и консультирования женщин среднего возраста. Акцент должен быть сделан на тех, кто приближается к концу репродуктивного периода, находится в фазе менопаузального перехода или вступает в постменопаузу. Рекомендации обеспечивают пошаговый персонализированный подход с учетом потребностей женщины (симптоматики, стадии репродуктивного старения).

Проявления климактерического синдрома:

• приливы различной интенсивности (у 75%);
• генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС, нарушения мочеиспускания);
• вульвовагинальная атрофия (сухость влагалища, приводящая к проблемам с половой жизнью);
• хроническое нарушение сна, приводящее к быстрой утомляемости днем;
• проблемы с краткосрочной памятью, концентрацией;
• раздражительность;
• мышечно-суставные боли и др.

Кроме того, Консенсус содержит подробные сведения о скрининге сопутствующих хронических заболеваний, связанных с менопаузой и старением. Его авторы не сомневаются, что комплексный сбалансированный подход в наблюдении за здоровьем женщины в этот период позволит эффективно контролировать проблемы со здоровьем и будет способствовать здоровому старению.

Ожирение + менопауза = ?

Специалисты не сомневаются: важное место в улучшении состояния женщин в менопаузальный период играет модификация образа жизни — нормализация режима сна и физической активности. Особенно актуально в этот период — серьезно отягощенный метаболически выбор определенных систем питания.

Защитники женщины — эстрогены — берегут ее и от избытка веса: подавляют потребление пищи, увеличивают расход энергии. А менопаузу характеризует как раз дефицит женских половых стероидов и относительное повышение мужских гормонов. Этот «гормональный шторм» ассоциирован с нарушением метаболизма, смещением жира из подкожно-жировой клетчатки в висцеральную. Данный процесс чрезвычайно опасен — он тесно связан с развитием нарушений углеводного обмена, инсулинорезистентности, дислипидемии, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Пациентки с излишней массой тела относятся к группе высокого риска по ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа (СД 2-го типа), изменений нервной системы, онкологических заболеваний. Так, ожирение является фактором риска (ФР) доброкачественных заболеваний молочных желез, но вот ожирение второй (и более) степени в периоде гормональной перестройки становится угрожающим фактором риска развития рака, включая рак эндометрия.

Ожирение оказывает влияние на симптоматику менопаузы: чем выше вес пациентки, тем хуже протекают ее вазомоторные симптомы, тем ярче приливы, тем сильнее изматывающая бессоница и неуправляемая раздражительность. О нормальной работоспособности днем не приходится и говорить. Поэтому обсуждать с пациенткой проблемы снижения веса следует каждому гинекологу и эндокринологу.

В НМИЦ эндокринологии к пациенткам с естественной гормональной перестройкой относятся очень внимательно — в недалеком будущем они могут стать их пациентками — очень велик риск развития СД 2-го типа.

«Золотой стандарт»

Лечение климактерических симптомов имеет множество вариантов — от негормональных методов и изменения образа жизни до менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Лечение, по мнению экспертов, должно учитывать потребности и пожелания каждой пациентки.

Клинические рекомендации Минздрава России по менопаузе указывают на важность проведения МГТ — «золотого стандарта», единой стратегии поддержания качества жизни женщины и в перименопаузе, и в постменопаузе. МГТ назначается для восполнения частичного дефицита утраченных половых гормонов, чтобы улучшить самочувствие пациентки, а также для профилактики развития поздних обменных нарушений и др.

Показания для назначения МГТ:

• лечение вазомоторных симптомов;
• лечение симптомов ГУМС и сексуальной дисфункции;
• профилактика остеопороза;
• профилактика поздних обменных нарушений — СД 2го типа, ССЗ, постменопаузального остеопороза;
• восполнение дефицита эстрогенов при хирургической менопаузе либо при преждевременной недостаточности яичников (если нет противопоказаний, а их очень немного, МГТ назначается как минимум до 51 года).

При этом подход к этой категории пациенток должен быть индивидуальным: уровень эстрадиола, женского полового гормона, у каждой женщины с течением времени изменяется по-разному. У одних — очень медленно, у других — быстро, рано приводя к менопаузе.

Помимо так называемой самостоятельной менопаузы, которая наступает в возрасте около 45—51 года, может быть преждевременная недостаточность яичников (до 40 лет); ранняя менопауза (40—44 года), поздняя (старше 55 лет) и вторичная энтерогенная пауза — после операции по удалению яичников, химиотерапии или лучевой терапии при онкологических заболеваниях.

Российские специалисты по женскому здоровью поддержали европейских коллег и подготовили в 2023 году большой междисциплинарный документ «Российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам с сердечно-сосудистыми, метаболическими заболеваниями». Он выйдет в ближайшее время. В работе над ним приняли участие эксперты пяти ассоциаций — Российского кардиологического общества, Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации эндокринологов, Евроазиатской ассоциации терапевтов и Ассоциации флебологов России. Среди рекомендаций особое внимание уделено показаниям к назначению и основным принципам назначения МГТ.

Основные принципы назначения МГТ:

• чем больше возраст, тем меньше доза препарата МГТ;
• обязательный мониторинг (диспансерное наблюдение 1 раз в год) — сдача анализов, переоценка врачом акушером-гинекологом риск-пользы;
• при наличии сопутствующих заболеваний — консультация врачей-специалистов;
• важно: МГТ не вызывает инфаркт, инсульт, тромбоэмболию;
• современные методы введения наркоза, контроля за свертывающей системой крови, позволяют врачам проводить операции у женщин, использующих МГТ;
• отменяет МГТ только акушер-гинеколог с учетом мнения кардиолога, терапевта, флеболога.

Екатерина Шереметьева, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, эндокринолог: «Всего 3,5% женщин в возрасте менопаузы имеют противопоказания к применению МГТ. Но эту терапию получают только 3% российских женщин соответствующего возраста. Это грустно, так как менопаузальная гормональная терапия сегодня, как считают ведущие мировые эксперты, помогает поддержанию качества жизни женщины на долгие годы».

В России для проведения МГТ есть все возможности — препараты для комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом режиме (во время перименопаузы); монофазной комбинированной терапии «эстроген + гестраген» (для женщин в постменопаузе); терапии эстрогенами (при отсутствии матки); терапии гестагенами (в переходном периоде перименопаузы). Они выпускаются в разных дозировках, позволяющих не ограничивать продолжительность терапии.

Нет проблем и с препаратами для локальной терапии ГУМС и вульвовагинальной атрофии — вагинальными кремами, суппозиториями. Ряд российских фармкомпаний смогли представить на рынке необходимые средства, при этом сделав их более доступными по цене. То есть в распоряжении врачей есть все инструменты, помогающие пациенткам в сложный переходный менопаузальный период сохранять здоровье и достойное качество жизни.

1. https://rosgem.org/publications/menopauzablagosostoyanie-i-zdorove-principy-vedeniya-pacientok-predlozhennye-evropejskim-obshestvom-po-menopauze-i-andropauze.