Живопись глазами эндокринолога

От научной лекции мы прежде всего ждем глубокого содержания и полезной информации для нашей работы. Все это было в выступлении Ольги Григорян. Но спикер сделала свое выступление еще и интересным — нарушения углеводного обмена, с которыми врач так часто встречается в практике, она продемонстрировала на примере произведений известного колумбийского скульптора и художника Фернандо Боттера Анкуло (1932—2023), одного из современных представителей культуры Латинской Америки.

Можно, конечно, спорить о фигуративизме (или ботеризме) — технике, в которой работал художник; о его концептуальном подходе к изображению людей и фигур в большом, преувеличенном объеме, но врач увидела в этом то, чем сама занимается. Мужчины и женщины с картин Ангуло — фенотипически инсулинорезистентны, с метаболическим синдромом, с предиабетом и сахарным диабетом 2-го типа, то есть с диагнозами, получившими в последние десятилетия чрезвычайно широкое распространение в мире.

Начала Григорян с инсулинорезистентности (ИР) — нарушения биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин. Опасность этого состояния в том, что оно приводит к метаболическому синдрому, через 5—7 лет переходящему в предиабет, который без лечения в свою очередь через 5—7 лет переходит в сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа).

В клинической практике предиабет часто наблюдается у пациентов пожилого возраста: у женщин его проявление — нарушенная толерантность к глюкозе, у пожилых мужчин — нарушенная гликемия венозной плазмы натощак.

Заподозрить ИР на приеме врач может и у молодых пациенток — при гипергонадотропном гипогонадизме (ГГ) приобретенного характера с ранней менопаузой (40—45 лет), при преждевременной недостаточности яичников, при менопаузе до 40 лет (ядрогенной, постхирургической, после химиотерапевтической, лучевой терапии), др.

Спикер обратила внимание слушателей школы на то, что ГГ может сопровождаться ИР при опухолях гипоталамо-гипофизарной области, после нейроинфекции, лучевой терапии, трансплантации костного мозга. И пациентки с идиопатическим ГГ показывают более выраженные показатели инсулинорезистентности по сравнению с женщинами с нормальной репродуктивной и овариально-менструальной функцией.

Как показывают исследования и клинический опыт, при ГГ гипергликемия встречается в 21,8 раза чаще; гипертроглицеридемия — в семь раз чаще; абдоминальное ожирение выявляется у каждой третьей пациентки, снижение липопротеинов высокой плотности — в 2,5 раза чаще.

Особую группу в практике гинеколога и эндокринолога составляют пациентки с преждевременной недостаточностью яичников, у которых менопауза наступила до 40 лет, — они наиболее уязвимы по патологической ИР.

Григорян подчеркнула, что задача врача — раннее назначение МГТ. Именно такое лечение назначается здоровым женщинам в окно терапевтических возможностей, желательно либо до 60 лет, либо не позднее десяти лет от выключения овариально-менструальной функции.

В этом случае МГТ будет действовать не только на репродуктивные органы, но и на нерепродуктивные (головной мозг, сердечно-сосудистую систему, костно-мышечную систему, соединительную ткань, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, кожу и ее придатки, толстый кишечник и печень). Дело в том, что как только выключается овариально-менструальная функция, распространенность нарушений углеводного обмена повышается. А вместе с ними растет и распространенность, к примеру, сердечно-сосудистых событий. Так, по словам спикера, риск смерти от ишемической болезни сердца среди пациенток с СД 2-го типа на 50% выше по сравнению с мужчинами, потому что сахарный диабет ослабляет протективные эффекты эстрогенов. Это реализуется через воспаление на субклеточном уровне, ожирение, дислипидемию и артериальную гипертензию. Риск острого инфаркта миокарда также более выражен у женщин и у мужчин, которые заболели диабетом до 40 лет. Если у пациентов гипертензия сочетается с СД, относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин составляет 4,57, у мужчин в два раза меньше — 2,42.

Наличие нарушений углеводного обмена также повышает риск переломов шейки бедра, позвоночника. При этом на риск переломов в большей степени влияет даже не эстрогенодефицит, а нарушение гликемии. Недостаточный контроль гликемии при СД 2-го типа ассоциируется с повышенным риском переломов и низкой минеральной плотностью костной ткани.

Хотя женщины с нарушениями углеводного обмена живут дольше мужчин, качество их жизни значительно хуже. Поэтому во многих странах мира сегодня создаются программы, направленные на повышение качества жизни пациенток старшего возраста. В нашей стране это программы «Активного долголетия».

Золотой стандарт профилактики и лечения климактерического синдрома

Еще в 1935 году наш коллега, более известный как писатель М.А. Булгаков предположил, что в яичниках обезьяны есть некое вещество, которое способствует лечению сексуальной дисфункции и сохранению молодости. В фантастической повести «Собачье сердце» его герой — доктор Преображенский — предлагал возрастным пациенткам трансплантацию обезьяньих яичников. А в 1957 году были открыты эстрогены (удивительное совпадение: именно в этом году булгаковскую повесть увидел свет).

Так вот, те самые эстрогены, о которых думал Булгаков, сегодня входят в состав препаратов МГТ, ставшей «золотым стандартом» профилактики и лечения климактерического синдрома. Свыше 100 метаанализов однозначно свидетельствуют, что МГТ при сахарном диабете не противопоказана, а рекомендована.

Григорян предложила слушателям школы проследить эволюцию применения МГТ у женщин с нарушениями углеводного обмена. Первые официальные рекомендации появились в 2017 году и в них говорилось о чрескожном, интравагинальном, но ни в коей мере не о пероральном режимах МГТ.

2018 год. Уже через год международные эксперты, ссылаясь на многочисленные исследования, подтвердили положительный эффект МГТ на гликемический профиль как у женщин без диабета, так и у женщин с СД 2-го типа. При этом они отметили, что своевременно начатая МГТ может отложить развитие диабета, а предпочтительной будет пероральная МГТ, если нет противопоказаний и высокого риска тромбозов. Так почему изменилось их мнение? Оказалось, что при трансдермальном режиме невозможно достичь супрафизиологических дозировок эстрогенов в печени, и это не позволяет оказывать благоприятный эффект на липидный и углеводный обмен.

В 2020 году эксперты в новых рекомендациях заявили о хорошем влиянии эстрогенов на углеводный обмен, а для профилактики гиперпластических процессов в матке было предложено использование прогестогенового компонента.

В 2021 году было опубликовано большое исследование, указывающее на то, что именно своевременно начатая МГТ может отложить развитие СД 2-го типа и снизить заболеваемость им на 19%. Число же новых диагнозов СД 2-го типа сокращается на 14%. Также подчеркивается: у этой категории пациенток предпочтительной является пероральная МГТ.

В 2022 году показана совместимость МГТ и других фармакологических групп, используемых в эндокринологии.

Проследив этот непростой путь признания в медицинском сообществе роли МГТ, спикер остановилась на некоторых особенностях ее применения в рутинной практике.

Так, у женщин с сохраненной маткой следует использовать нейтральный прогестогеновый компонент — дидрогестерон или натуральный микронизированный прогестерон. Совместно с применением МГТ у женщин с ожирением рекомендуется проводить образовательные беседы с целью изменения их образа жизни.

Есть и особые категории пациенток, которые не хотят использовать МГТ или не могут своевременно обратиться к врачу за назначением, или имеют абсолютные противопоказания к ее проведению (рак молочной железы, рак половых органов в анамнезе, предстоящее хирургическое вмешательство, др.). В этом случае врач может предложить им альтернативные методы ведения патологического климактерического синдрома. К ним относятся средства растительного происхождения, оказывающие эстрогеноподобное действие, — цимицифуга, др.

Таким образом, пациенткам с нарушениями углеводного обмена пероральная менопаузальная гормональная терапия не только не противопоказана, но и рекомендована. Именно МГТ имеет положительный эффект на гликемический профиль как у женщин без диабета, так и у пациенток с диабетом. Поэтому, по мнению Григорян, раннее начало МГТ — это возможности и диагностики, и профилактики, и лечения пациенток с нарушениями углеводного обмена.