Этот загадочный ММС

Менопаузальный метаболический синдром (ММС) — это не только прибавка массы тела женщины и увеличение окружности ее талии. По словам спикера, «ММС — это хитросплетенная совокупность метаболических метаморфоз, нарушений, которые возникают с наступлением менопаузы». Самое главное — это формирование висцерального депо, той самой плохой жировой клетчатки, с которой специалисты связывают риски формирования сердечно-сосудистых событий и метаболических расстройств.

Женщина в период менопаузы, определяемой гормональными изменениями (снижение половых стероидов — прогестерона, эстрогена), на фоне которых формируется состояние относительной гиперандрогении, должна находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога. Помимо снижения половых стероидов, относительной гиперандрогении, вклад в развитие ММС вносят: повышение тонуса симпатической нервной системы, формирование патологической инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии, дефицит инсулиноподобного фактора роста, провоспалительные цитокины, связанные с хроническим стрессом, оксидативное воспаление.

Шереметьева отметила, что «все факторы ММС связаны между собой, становятся триггерами друг для друга, создавая порочный круг», разорвать который бывает сложно, если пациентка своевременно не обращается к врачу.

Спикер обратила внимание, что в менопаузе, в перименопаузе и в ранней постменопаузе у женщины масса тела может увеличиться до 25%, даже при том, что пациентка не меняла физическую нагрузку, пищевой рацион и жила привычной жизнью. Рост массы тела связан с перераспределением подкожной и висцеральной жировой клетчатки. У многих пациенток эти физиологические процессы усугубляются из-за снижения физической активности, хронического стресса.

Существует определенный защитный механизм — формирующееся жировое депо, так называемый третий яичник. Но количество и качество эстрогенов, синтезируемых в нем, не покрывает всех потребностей организма и далеко от объемов этих гормонов, вырабатываемых в репродуктивном возрасте.

«Чем выше вес, тем агрессивнее проявляются вазомоторные симптомы менопаузы».

МГТ и модификация образа жизни

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — «золотой стандарт» ведения женщины в менопаузе. Она поддержит качество жизни, поможет сохранить здоровье в этот биологически естественный период. Но решит ли она проблемы лишнего веса пациентки? На этот вопрос многие специалисты отвечают утвердительно, но при условии, если женщина озаботится изменением образа жизни — оптимизацией физической активности и сна, рационализацией питания.

Как считают эксперты, врачу следует давать рекомендации пациентке в перименопаузе не только по МГТ, но и по образу жизни; специфическим профилактическим мероприятиям, направленным на снижение массы тела, отказу от вредных привычек; по расширению физической нагрузки; по возможной медикаментозной терапии имеющихся состояний.

Приоритет следует отдавать потреблению пищевых продуктов с низкой энергетической ценностью. Ежедневный рацион должен содержать определенное количество фруктов, овощей, цельных злаковых, рыбы, ограниченное количество жиров и белков животного происхождения; обязательно включать продукты, богатые минеральными солями, магнием (все зеленые овощи, в том числе бобовые). Объем порции пищи следует уменьшить на треть, а еду нужно тщательно пережевывать и в достаточном количестве употреблять питьевую воду.

Спикер подробно остановилась на взаимосвязи особенностей менопаузального возраста и употребления тех или иных продуктов, подкрепляя каждый тезис результатами клинических исследований. К примеру, женщина в менопаузе должна сократить потребление соли, так как формирование ММС ассоциировано с развитием гипертонической болезни.

Ограничение калорийности питания в периоде менопаузы, как показали исследования, увеличивает продолжительность жизни, имеет долгосрочное положительное метаболическое влияние, уменьшает висцеральную жировую клетчатку и факторы воспаления, а также снижает активность симпатической нервной системы, что способствует купированию метаболических и вазомоторных нарушений.

Положительное влияние на качество жизни, купирование приливов и положительное влияние на психологический статус, даже на улучшение сексуального здоровья и изменение метаболических параметров оказывает добавление в рацион кальция, витамина D в сочетании с изофлавоноидами.

Важный вопрос в период гормональной перестройки — потребление белка. Ученые дали ответ: оптимальное потребление — 1—1,2 г на 1 кг массы тела в день. Животный белок профилактирует саркопению и даже онкологические процессы. При этом чрезмерное потребление белка может быть триггером в отношении рака яичников, эндометрия и молочной железы.

Увеличивают риск рака эндометрия также продукты с высокими гликемическими индексами (ГИ) (финики — 148 ГИ; французский багет — 136 ГИ; рисовая лапша — 131 ГИ; пиво — 110 ГИ и др.), они же выступают самостоятельным фактором риска инсулинорезистентности.

Как и продукты с высоким ГИ, положительно коррелирует с инсулинорезистентностью диета, богатая жирами. Однако полный отказ от белков и жиров животного происхождения специалистами не приветствуется — веганство и вегетарианство совсем не полезны для пациентки в менопаузе. Исследования показали, что отказ от животных продуктов связан с ранним наступлением менопаузы и, соответственно, с каскадом сердечно-сосудистых и метаболических нарушений, особенно если таким пациенткам поздно назначается МГТ. С недостаточностью животных жиров также связано снижение уровня эстрадиола в сыворотке крови. Как известно, холестерин необходим для синтеза половых стероидов.

Спикер также отметила роль продуктов, богатых Омега-3, оказывающих противовоспалительный, кардиопротективный эффект, улучшающих чувствительность тканей к инсулину. Многолетние наблюдения продемонстрировали, что употребление Омега-3 в молодом возрасте обратно пропорционально частоте встречаемости метаболического синдрома в более позднем возрасте, во время гормональной перестройки.

Течение гормональной перестройки у женщин может улучшить и прием мультиштаммовых пробиотиков — повышается всасывание железа, оказывается положительное влияние на эндотелий сосудов, что оказывает определенную протекцию в отношении ССЗ.

Если рацион питания пациентки не сбалансирован и у нее есть выраженные микронутриентные дефициты, следует рекомендовать дотации. Большое число женщин старшей возрастной группы, особенно с сахарным диабетом 2-го типа, в период постменопаузы имеют выраженный дефицит витамина D. В этом случае необходима коррекция витаминными препаратами, так как адекватный уровень витамина D связан с улучшением контроля нарушений углеводного обмена.

Опубликовано много работ, анализирующих системы питания (в том числе популярную средиземноморскую диету) в период менопаузы, но, по мнению экспертов, единой «золотой системы питания» для всех женщин на этом жизненном этапе не существует. Необходим индивидуальный подход.

Спикер отдельно остановилась на возможностях медикаментозной терапии для женщин с ожирением в менопаузе. В России для этого есть зарегистрированные лекарственные средства центрального действия, комбинированные препараты. При их назначении врачу необходимо оценить эффективность лекарственного воздействия в соответствии с критериями ответа на лечение: потеря веса на 5% — у пациентов без сахарного диабета и более 3% веса — у людей с диабетом (в течение трех месяцев). При получении таких результатов выбор препарата обоснован.

При неэффективности консервативной терапии, при индексе массы тела более 35—40 кг/м² и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний врач обсуждает с пациенткой проведение бариатрического хирургического вмешательства.

У врача, имеющего дело с ММС, есть различные варианты оказания необходимой помощи. Важно сделать адекватный приоритетный выбор терапевтической тактики не только для купирования климактерических расстройств, но и метаболических нарушений. Надо помнить, что эта категория женщин нуждается в персонифицированном подходе и междисциплинарном комплексном ведении.