Этапы развития гипотензивной терапии

Спикер акцентировал внимание на важности передачи знаний в историческом контексте лечения глаукомы. Выступление он начал с рассказа о первом противоглаукомном препарате — вытяжке из африканского растения Калабарские бобы, или Physostigma venenosum. Препарат получил название физостигмин. Долгие годы он применялся как вспомогательное средство при хирургическом лечении. Первым использовать этот миотик стал известный немецкий офтальмохирург Альбрехт фон Грефе, разработавший операцию иридэктомии. Значительно позже физостигму начали назначать в качестве терапии для постоянного применения при глаукоме. В 1935 году синтезировали алкалоид этого растения.

Впрочем, на звание первого противоглаукомного лекарства претендует и алкалоид другого растения — пилокарпуса мелколистного. Он появился примерно в то же время, чуть позже был выделен алкалоид пилокарпин, а его химический синтез осуществил наш соотечественник профессор Николай Преображенский в 1933 году. С тех пор появилось множество препаратов миотической группы — современный миотик был синтезирован в 2018 году.

Другая группа препаратов, широко применяемых в медикаментозной терапии глаукомы, — альфа-адреномиметики. В начале прошлого века во Франции был получен эпинефрин. Группа этих препаратов, по мнению спикера, обладает наибольшим разнообразием гипотензивных эффектов. Но это не коррелирует с выраженностью их гипотензивного эффекта — он умеренный.

Эта группа препаратов представлена большим количеством разнообразных молекул. Гипотензивная эффективность их приблизительно сопоставима, но побочные эффекты заметно отличаются. Самый безопасный представитель этой группы — бримонидин.

При обсуждении противоглаукомных препаратов спикер выделил также бета-адреноблокаторы. Они (начиная с пропранолола) используются уже больше 40 лет и остаются востребованными как гипотензивные средства, назначаемые при глаукоме.

Современный арсенал противоглаукомных средств

В последние годы акцент в медикаментозной терапии сместился на такие группы препаратов, как аналоги простагландинов и ингибиторы карбоангидразы. А также на комбинированные препараты, отражающие современную тенденцию — улучшение эффективности лечения, в том числе за счет повышения комплаенса пациентов.

Первыми разработку аналогов простагландина начали шведские ученые. С 1996 года созданный ими препарат латанопрост получил мировое признание и включен в перечень жизненно важных лекарств ВОЗ.

Позже фармакологи предложили еще четыре молекулы, три из которых (травопрост, биматопрост, тафлупрост) активно используются в клинической практике. Спикер отметил несколько больший гипотензивный эффект у биматопроста, но и более выраженные у него побочные эффекты (повышенная проницаемость сосудистой стенки с развитием локальной гиперемии). Поэтому многие офтальмологи воздерживаются от назначения препарата пациентам с воспалениями и увеитами в анамнезе. Они также аккуратно работают с аналогами простагландинов, если есть риск развития кистозного макулярного отека. Петров напомнил, что применение простагландинов может сопровождаться атрофией орбитального жира, гиперпигментацией, усиленным ростом ресниц.

Во второй половине 1990-х годов в клиническую практику вошли топические ингибиторы карбоангидразы, включая дорзоламид и бринзоламид. По гипотензивной эффективности они уступали системному ацетазоламиду, но вызывали менее выраженные побочные эффекты со стороны мочевыделительной системы при схожем профиле безопасности.

Спикер детально проанализировал новую группу противоглаукомных препаратов — ингибиторы Rho-киназы, снижающие внутриглазное давление за счет прямого воздействия на трабекулярный отток. Два зарегистрированных препарата этой группы (нетарсудил «Rhopressa» и комбинация нетарсудил/латанопрост «Roclatan»), разработанные в США, получили широкое распространение в мировой практике.

Петров отметил их мультифакторный механизм действия:

• подавление синтеза внутриглазной жидкости;
• усиление трабекулярной проходимости;
• снижение давления в эписклеральных венах (уникальный эффект).

При этом гипотензивный эффект препаратов оказался умеренным (снижение ВГД на 20—25%), что ниже первоначальных ожиданий. Как и аналоги простагландинов, они вызывают локальную гиперемию конъюнктивы. Исследования выявили дополнительный эффект — стимуляцию регенерации заднего эпителия роговицы.

Мировая статистика назначения гипотензивных препаратов в офтальмологии, представленная в докладе, демонстрирует лидерство аналогов простагландинов (33% монотерапии). За ними следуют ингибиторы карбоангидразы и адреномиметики. Бета-адреноблокаторы замыкают рейтинг из-за выраженных системных побочных эффектов. Сравнив эти данные с российскими показателями продаж противоглаукомных средств, Петров подчеркнул: «Нам с вами есть к чему стремиться».

Будущее антиглаукомной терапии

Ученые активно разрабатывают новые противоглаукомные препараты с гипотензивным и нейропротекторным действием. Расширение терапевтического арсенала остается приоритетной задачей. Среди ожидаемых инноваций появление комбинированных средств: комбинации ингибиторов Rho-киназы и аналогов простагландинов, оксида азота и агонистов простагландиновых рецепторов (нейропротекторный эффект). В некоторых странах зарегистрированы препараты, в составе которых уже не два, а три компонента, а 4-компонентные еще проходят III фазу клинических испытаний.

Прогнозируется дальнейшее развитие ключевой тенденции фарминдустрии — отказа от консервантов в противоглаукомных препаратах. Приоритетными направлениями станут:

• бесконсервантные формы: мультидозовые флаконы и юнидозы;
• пролонгированные лекарственные формы (для повышения приверженности лечению);
• инновационные методы доставки: наночастицы, которые позволяют действующему веществу проникать через роговицу; имплантация в глазное яблоко различных носителей препаратов (хотя это, по мнению спикера, достаточно спорная новация).

В заключение Петров обозначил перспективные направления развития фарминдустрии: нейропротекторные стратегии, генная терапия, таргетная доставка биопрепаратов. Для их реализации необходимо междисциплинарное сотрудничество.