АтД встречается у каждого пятого ребенка в мире и часто персистирует во взрослом возрасте^2,3. В большинстве случаев дебют наступает в раннем возрасте: на первом году жизни у 50–60% детей и в течение пяти лет – у 85–90%^4,5. Симптомы могут возникнуть и во взрослом возрасте (практически 30%)⁵.

АтД – кожное заболевание, в патогенезе которого принимают участие множество факторов. До сих пор нет согласованной позиции о том, иммунное воспаление провоцирует нарушение кожного барьера или наоборот. Существует определенный вклад генетических факторов (мутации в генах ключевых белков кожного барьера, обеспечивающих его целостность, например, в филаггрине [ФЛГ], лорикрине), но их значение скорее обусловливает развитие заболевания с более ранним дебютом^1,6 и более тяжелое течение, чем определяет риски возникновения¹.

Мутации в гене ФЛГ у пациентов с АтД встречаются чаще: при АтД – в 19% случаев, у людей без АтД – в 6%. В исследованиях также установлено, что данные мутации наиболее распространены в Северных широтах и их риск повышается одновременно с удалением от экватора^1,7.

В патогенезе АтД выделяют взаимодействие нескольких элементов: нарушенного иммунного ответа, неполноценного эпидермального барьера, нарушения баланса микробиоты кожи, а также генетических факторов⁸ и факторов внешней среды, которые могут дополнительно нарушать целостность кожи и влиять на микробное разнообразие¹.

Важно учитывать, что при АтД визуально не пораженная кожа также имеет определенные особенности: она значительно тоньше, что может повышать риск развития обострения после непродолжительного и неинтенсивного воздействия факторов внешней среды на иммунную систему кожи, стимуляции кератиноцитов к выработке тимического стромального лимфопоэтина (ТСЛП), привлекающего в очаг воспаления дендритные клетки с фагоцитирующей активностью, инициирующего реакции Т2-иммунного ответа¹.

Существуют ДВЕ гипотезы развития АтД: «внешняя» и «внутренняя». В рамках первой непосредственно неполноценный по структуре и функции кожный барьер способствует проникновению аллергенов в глубже лежащие слои и развитию иммунного воспаления. Согласно «внутренний теории», особый тип иммунного ответа в коже запускает каскад иммунных реакций, способствующий развитию АтД.

В зависимости от фазы АтД (острая или хроническая) отмечают преобладание определенного типа Т-клеток. При дебюте острой фазы АтД в условиях преобладающих Т2-иммунных реакций выраженно повышается концентрация интерлейкинов (ИЛ) 4, ИЛ-13 и ИЛ-31^4,5, а также Т-хелперов 22 (в частности, ИЛ-22)⁸, среди которых наиболее выраженно нарушают целостность кожного барьера ИЛ-4 и ИЛ-13⁴. По мере хронизации процесса начинают преобладать иммунные реакции, свойственные Т1-ответу на фоне сохраняющихся и зачастую выраженных реакций Т2- и Т-22 ответа⁸.

Важно учитывать, что АтД у детей протекает на фоне развития кожного покрова. Так, в пораженной АтД коже отмечают более выраженную гиперплазию и инфильтрацию клетками воспаления⁸. За счет высокой концентрации ИЛ-4 и ИЛ-13 (основные цитокины, обусловливающие зуд) воспалительные реакции протекают более интенсивно⁹. При стимуляции кератиноцитов и макрофагов кожи (в том числе вследствие механического раздражения и зуда) значительно повышается выработка ТСЛП, запускающего преобладание Т2-иммунного ответа наряду с активацией тучных и Т-клеток. У детей исходно более интенсивная выработка некоторых цитокинов: ИЛ-31 и ИЛ-33⁸. При этом ИЛ-13 и ИЛ-4 способны не только угнетать экспрессию гена ФЛГ, нарушать процессы дифференцировки кератиноцитов ⁶, но и препятствовать формированию липидной мантии, в норме, ограничивающей чрезмерное воздействие внешних факторов¹⁰.

Таким образом, эпидермальный слой (кератиноциты, фибробласты, макрофаги кожи, тучные клетки) вовлечен в иммунные реакции Т2-ответа, и способен реагировать на внешние стимулы обострением или усилением тяжести и выраженности воспаления, что приводит к прогрессированию АтД и усилению неполноценности кожного барьера. Одновременно с этим меняется микробное представительство кожи с преобладанием патогенного S.aureus^3,10, который за счет выработки токсинов и угнетению активности факторов врожденного иммунитета способствует прогрессированию заболевания и иногда устойчивости к проводимой терапии¹.

При АтД формируется замкнутый круг «расчесы-зуд»: воспалительный процесс опосредует неполноценность и несостоятельность эпидермального барьера с разрушением кератиноцитов, стимуляцией макрофагов кожи и последующим развитием иммунного ответа, который продолжает нарушать несостоятельность кожного барьера. При этом внешние факторы (патогены, бактерии, аллергены, раздражители) наравне с внутренними пруритогенами (цитокины, вырабатываемые как самими кератиноцитами, так и иммунными клетками), способны воздействовать на вегетативные С-волокна, усиливая зуд, вызывая реакции на стимулы, в норме не вызывающие ощущение зуда, что приводит к центральной сенситизации³.

На основании изложенных звеньев патогенеза можно выделить подходы к лечению: продолжение основного ухода за кожей (очищение, увлажнение, защита кожного покрова с умеренным окклюзивным эффектом)^11,12, профилактика воздействия раздражающих факторов внешней среды, применение наружной терапии для купирования воспаления (глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина⁵. Эти компоненты (особенно противовоспалительная терапия) способствуют восстановлению кожного барьера и его защитной функции¹⁰. Важно понимать ведущее значение эпидермального слоя в патогенезе АтД, поскольку именно несостоятельность кожного барьера способствует усилению тяжести и прогрессированию заболевания. Глюкокортикостероиды – первая линия терапии АтД – непосредственно влияют на воспалительный процесс, купируя зуд, воспаление посредством угнетения выработки цитокинов и привлечения нового пула иммунных клеток в очаг воспаления¹¹.

Клинический случай

Ребенок, 7 лет. Диагноз: Атопический дерматит в стадии обострения.

Жалобы: ограниченные очаги застойной гиперемии с лихенизацией кожи, сопровождающиеся выраженным зудом, усиливающимся во время сна. Элементы расположены в области сгибательной поверхности локтевых и коленных сгибов.

Anamnesis vitae

С раннего возраста отмечали сухость кожи. Употребляет все продукты без острых реакций. Пищевой аллергии нет. Семейный анамнез не отягощен по аллергическим заболеваниям. Острых реакций на аллергены животных, пыльцы растений не отмечали.

Anamnesis morbi

Впервые изменения на коже, представленные периодически возникающими вне зависимости от сезона, употребления продуктов питания, пятнами и сухостью, сопровождающимися зудом, заметили в возрасте трех лет. Применяли средства лечебной косметики с высокой концентрацией окклюзивного компонента, с временным эффектом. По мере взросления эпизоды стали возникать чаще, кожный процесс нарастал по площади поражения, тяжести выраженности симптомов, приобрел хроническое течение с редкими и непродолжительными ремиссиями. Чаще удавалось установить связь между психоэмоциональным напряжением и резким развитием обострения. В связи с тем, что изменения на коже приобрели трудно контролируемый характер, родители пациента обратились на прием для верификации диагноза и определения тактики ведения.

Объективный осмотр

Состояние тяжелое по кожному синдрому. Выраженный зуд пораженной кожи. Кожный синдром представлен ограниченными участками застойной гиперемии, сопровождающейся лихенизацией и шелушением кожи и усилением зуда во время сна. Элементы расположены в области сгибательной поверхности локтевых и коленных сгибов, имеют четкие края, относительно симметрично расположены на одноименных конечностях. На коже груди, живота, верхних и нижних конечностей выраженная сухость. Стойкий белый дермографизм. По остальным органам и системам без отклонений.

На основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, результатов осмотра верифицирован диагноз: Атопический дерматит, эритематосквамозная форма с лихенизацией, подострый период, тяжелое течение.

Тактика лечения

Для купирования процесса назначен курс наружной противовоспалительной терапии для уменьшения иммунного воспаления, восстановления целостности кожного барьера и баланса микрофлоры; рекомендованы: глюкокортикостероиды с окклюзивным компонентом в составе (алклометазон в форме мази 0,05%) наружно на очаги воспаления 3 раза в сутки до 10—14 дней. С учетом выраженности воспалительного процесса и признаками вторичного инфицирования терапия усилена фузидовой кислотой в форме мази 2% наружно на очаги воспалительного процесса 3 раза в сутки.

Лечение проводилось в амбулаторных условиях, в связи с этим назначен повторный прием на 10—14-й день терапии для решения вопроса о коррекции терапии. По сравнению с выраженностью кожного синдрома при первичном обращении отмечено значительное уменьшение выраженности воспалительного процесса с купированием зуда, визуальным улучшением кожного покрова. Вопрос о методах сохранения ремиссии будет решен по мере купирования кожного воспалительного процесса.

Заключение

Несмотря на простоту клинической диагностики, АтД остается заболеванием, при котором трудно сохранять достигнутую ремиссию и снижать вероятность очередного обострения. Индивидуальный подход с анализом особенностей ухода за кожей и медикаментозное поддержание состоятельности эпидермального барьера позволит препятствовать развитию тяжелых или осложненных форм.

Список литературы
1. Afghani, J., Traidl-Hoffmann, C., Schmitt-Kopplin, P., Reiger, M., & Mueller, C. (2022). An Overview of the Latest Metabolomics Studies on Atopic Eczema with New Directions for Study. International journal of molecular sciences, 23(15), 8791. 
2. Axon, E., Chalmers, J. R., Santer, M., Ridd, M. J., Lawton, S., Langan, S. M., Grindlay, D. J. C., Muller, I., Roberts, A., Ahmed, A., Williams, H. C., & Thomas, K. S. (2021). Safety of topical corticosteroids in atopic eczema: an umbrella review. BMJ open, 11(7), e046476. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-046476. 
3. Gatmaitan, J. G., & Lee, J. H. (2023). Challenges and Future Trends in Atopic Dermatitis. International journal of molecular sciences, 24(14), 11380. https://doi.org/10.3390/ijms241411380. 
4. Sid Idris F. (2024). Treatment of Atopic Dermatitis in Children. Cureus, 16(9), e69416. https://doi.org/10.7759/cureus.69416. 
5. Fishbein, A. B., Silverberg, J. I., Wilson, E. J., & Ong, P. Y. (2020). Update on Atopic Dermatitis: Diagnosis, Severity Assessment, and Treatment Selection. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 8(1), 91–101. 
6. Chong AC, Visitsunthorn K, Ong PY. Genetic/Environmental Contributions and Immune Dysregulation in Children with Atopic Dermatitis. J Asthma Allergy. 2022 and https://doi.org/10.2147/JAA.S293900, 15:1681-1700. 
7. Khatib, C. M., Klein-Petersen, A. W., Rønnstad, A. T. M., Egeberg, A., Christensen, M. O., Silverberg, J. I., Thomsen, S. F., Irvine, A. D., & Thyssen, J. P. (2024). Increased loss-of-function filaggrin gene mutation prevalence in atopic dermatitis patients across northern latitudes indicates genetic fitness: A systematic review and meta-analysis. Experimental dermatology, 33(7), e15130. 
8. Napolitano, M., Fabbrocini, G., Martora, F., Genco, L., Noto, M., & Patruno, C. (2022). Children atopic dermatitis: Diagnosis, mimics, overlaps, and therapeutic implication. Dermatologic therapy, 35(12), e15901. https://doi.org/10.1111/dth.15901. 
9. Oetjen L.K., Mack M.R., Feng J., Whelan T.M., Niu H., Guo C.J., Chen S., Trier A.M., Xu A.Z., Tripathi S.V., et al. Sensory Neurons Co-opt Classical Immune Signaling Pathways to Mediate Chronic Itch. Cell. 2017 and 171:217–228.e213. 
10. Wang, V., Boguniewicz, J., Boguniewicz, M., & Ong, P. Y. (2021). The infectious complications of atopic dermatitis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 126(1), 3–12. 
11. Ridd, M. J., Wells, S., MacNeill, S. J., Sanderson, E., Webb, D., Banks, J., Sutton, E., Shaw, A. R., Wilkins, Z., Clayton, J., Roberts, A., Garfield, K., Liddiard, L., Barrett, T. J., Lane, J. A., Baxter, H., Howells, L., Taylor, J., Hay, A. D.,. Williams, H. C., … Santer, M. (2023). Comparison of lotions, creams, gels and ointments for the treatment of childhood eczema: the BEE RCT. Health technology assessment (Winchester, England), 27(19), 1–120. https://doi.org/10.3310/GZQW6681. 
12. Yang, Q., Liu, M., Li, X., & Zheng, J. (2019). The benefit of a ceramide-linoleic acid-containing moisturizer as an adjunctive therapy for a set of xerotic dermatoses. Dermatologic therapy, 32(4), e13017. https://doi.org/10.1111/dth.13017.