О хирургических способах коррекции пресбиопии (от рефракции до ИОЛ) рассказал главный врач НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Николай Соболев. По его данным, с 2015 по 2020 год число людей с пресбиопией в мире выросло с 1,8 млрд до 2,1 млрд.¹ В ближайшие годы рост продолжится, но к 2050 году число пациентов может вновь сократиться до 1,8 млрд.² У людей с пресбиопией увеличиваются шансы получить адекватную оптическую коррекцию – количество операций на хрусталике уже измеряется десятками миллионов. В России около 2 млн пациентов ежегодно получают диагноз «катаракта разной степени зрелости», а операций выполняют от 760 тыс. до 1 млн.

Рекомендуя хирургию, врач должен руководствоваться национальными клиническими рекомендациями (КР), которые претерпели уже три издания. При снижении остроты зрения ниже 0,50 D пациенту следует рекомендовать хирургию хрусталика, а также корректировать астигматизм – больше чем 1,25 D; для мультифокальных линз – 1,00 D.

Показания к хирургии хрусталика расширяются, прежде всего за счет пациентов в предпресбиопическом или пресбиопическом возрасте – с миопией, гиперметропией, астигматизмом. Увеличивается группа молодых активных людей с требованиями к высокому зрению вблизи, свободному от очков.

Имеется большой выбор вариантов очковой и контактной коррекции зрения. Она подходит пациентам с пресбиопией на определенной стадии, особенно с хорошей остротой зрения, с высокой остаточной аккомодацией. Также может быть рекомендована роговичная хирургия (LASIK, предлагающий различные технологии). Но этот подход не очень востребован. Роговичные импланты (инлаи) также не получили широкого распространения.

По словам Соболева, современную офтальмохирургию можно подразделить на два значимых направления. Одно из них – факичные или добавочные интраокулярные линзы, которые имплантируются в глаз без удаления собственного хрусталика (бифакия) и служат вариантом коррекции при аномалиях рефракции высоких степеней. При установке факичной ИОЛ частично сохраняется аккомодация оперированного глаза. У пациентов с миопией такие линзы дают лучшие результаты, чем кераторефракционная хирургия. Они более безопасны, чем рефракционная ленсэктомия (с высоким риском отслойки сетчатки).

Другое направление – хрусталиковая хирургия, располагающая несколькими технологиями (монофокальные линзы, интраокулярные – ИОЛ).

К целевой аудитории катарактального хирурга относятся пациенты пресбиопического возраста (40+) с аномалиями рефракции. Это и гиперметропы старше 40 лет, особенно высокие; и высокие миопы в сочетании с астигматизмом разных степеней; и слабые миопы с изменениями в хрусталике, часто с миотизацией. Катарактальные операции часто требуются и пациентам после рефракционных вмешательств с аметропиями, у которых лазерная хирургия невозможна; перенесшие радикальную кератотомию, а также после более современных технологий (LASIK, фемто-LASIK) и, естественно, пациенты с катарактой.

Корректный отбор пациента и точная ориентация его на результат – залог успеха катарактального хирурга. Важно помнить: если руководствоваться только теми технологиями, которыми вы владеете, успеха не добиться.

На первый план выходит точная диагностика, которую обеспечивают оптическая биометрия, кератотопография и кератотопограммы. Необходима также лучшая анестезия, желательно безинъекционная, обработка операционного поля повидон-йод (доказанный безопасный способ обработки для профилактики такого нежелательного осложнения, как эндофтальмит). Нельзя забывать о применении ирригационных растворов (БСС и др.), вискоэластиков. Этот список расширяют разовые ножи, инструменты, малые астигматически нейтральные разрезы, автоинжектирование, факоэмульсификатор со стабильно низким давлением и др. Ряда ошибок (об оси астигматизма, о центрации линзы через оценку референтного изображения) позволяют избежать компьютеризированные системы диагностики, интегрирующие диагностическое оборудование и хирургический этап.

Для выбора линз необходимо выяснить, кем пациент работает, водит ли он машину, его хобби и требования и пожелания к качеству зрения, отношение к ношению очков и платежеспособность.

Например, при применении торических интраокулярных линз необходимо пользоваться не только кератотометрией. Кератотопограмма – важный инструмент, более того, кератотопограммы передней поверхности недостаточно, следует использовать и Pentacam, IOL-Master, чтобы оптимизировать представление о роговице, добиться максимально оптимальных цифр рефракции. Нужно иметь данные о регулярности астигматизма, его величине, оценить заднюю поверхность, не забывать о таких особых показателях, как угол каппа. Если он превышает 0,50, пациенту не надо рекомендовать мультифокальные ИОЛ, иначе это приведет к дискомфорту и пациент будет долго докучать проблемами и жалобами.

Чтобы рассчитать ИОЛ, нельзя останавливаться только на одной формуле. Все международные публикации показывают, что наиболее точны во всем диапазоне рефракции формулы Барретта (Barrett), Кейна (Kane), EVO (Emmetropia Verifying Optical) и Hill-RBF. Если использовать их на каждом пациенте, можно добиться практически идеального расчета.

Спикер дал профессиональную оценку присутствующим на рынке линзам. Преимущества представленных продуктов – надежная платформа, легкий оптический расчет, зрачковая независимость, высокая контрастная чувствительность, гидрофобный материал, оригинальная система имплантации, стабильность положения в камере, безаберрационная оптика. Монофокальные, монофокл плюс, EDOF и EDOF с дополнительным фокусом на расстоянии 33 см и др. способны удовлетворить оптические возможности пациента в широком диапазоне.

Николай Соболев: «Офтальмохирург может предложить пациенту большой спектр возможностей коррекции аномалий рефракции, в том числе широкий выбор интраокулярных линз, как инструмента достижения результата. Понимание потребности пациента и формирование корректных ожиданий о качестве зрения после операции – один из ключевых факторов при выборе ИОЛ, особенно при коррекции пресбиопии. Широкий спектр технологических решений, применяемых в современных линзах, позволяет получать высокую остроту зрения и высокий уровень жизни пациентов».

1. Fricke T.R., Tahhan N., Resnikoff S., Papas E. et al. Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology. 2018 (Oct.), 125 (10), p. 1492-1499. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.04.013. Epub 2018 May 9.
2. Лещенко И.А., Корниловский И.М. Подбор мягких контактных линз для коррекции пресбиопии / Под ред. Ю.Л. Шевченко. М. 2022, с. 8.