Научно-практические проблемы полноценной коррекции аномалий рефракции, а также разработка и внедрение в клиническую практику безопасных и атравматичных способов хирургического вмешательства не теряют актуальности, поскольку миопия остается глобальной медико-социальной проблемой и самой распространенной причиной нарушения зрения в современном обществе. По данным экспертов, эта патология встречается примерно у 1,5 млрд человек, а, согласно прогнозам, к 2050 году половина населения планеты будет миопами.

Важное место в коррекции близорукости различной степени занимает кераторефракционная хирургия (КРХ). Она представляет собой высокотехнологичную отрасль офтальмологии и использует эксимерные и фемтосекундные лазеры. Современная КРХ позволяет получить предсказуемый, высокоточный и стабильный рефракционный результат у пациентов с широким спектром рефракционных нарушений.

Применению современных фемтосекундных лазерных технологий в хирургии глаза было посвящено выступление завотделом лазерной рефракционной хирургии, ученого секретаря диссертационного совета НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Ирины Мушковой «Рефракционная экстракция лентикулы методом CLEAR: результаты и перспективы». Эта методика позволяет автоматизировать сложные этапы процедуры и выполнить точные по глубине и форме разрезы с минимизацией риска травматизации глубоких структур глаза.

Спикер отметила, что офтальмологи находятся на принципиально новом этапе развития кераторефракционной хирургии. Современные методы экстракции лентикулы (рефракционная экстракция лентикулы, РЭЛ) подразумевают коррекцию аметропии путем формирования в строме роговицы оптической линзы с помощью фемтосекундного лазера и удаления ее через микроразрез.

Первой доступной в офтальмологической практике модификации РЭЛ стала технология ReLEx SMILE® (Small Incision Lenticule Extraction), впервые реализованная в 2006 году. В практику она вошла с 2016 года, а к 2023-му число таких вмешательств в мире уже превысило 6,5 млн.

В 2020 году была разработана технология CLEAR® (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction).

Спикер подробно остановилась на технологиях КРХ, их технических параметрах и преимуществах для врачей и пациентов. Это и сохранение биомеханической резистентности роговицы, и менее выраженный синдром сухого глаза при минимальном увеличении аберраций по сравнению с клапанной роговичной хирургией, и быстрое клиническое восстановление пациентов, возвращение их к привычному образу жизни.

В МНТК «Микрохирургия глаза» накоплен большой опыт применения современных технологий рефракционной экстракции лентикулы в коррекции миопии. В центре также проведено исследование по анализу клинико-функциональных результатов РЭЛ по технологиям ReLEx SMILE® и CLEAR®.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 36 лет, наличие стационарной миопии средней и высокой степени, бинокулярный характер зрения, средние параметры кератометрии (43,0—45,0 дптр), отсутствие противопоказаний к лазерной коррекции зрения. Все 160 участников были обследованы и распределены в две сопоставимые группы:

• группа SMILE — 80 глаз пациентов (сфероэквивалент рефракции — 5,87 ± 1,38 дптр), прооперированных по технологии рефракционной экстракции лентикулы с применением фемтосекундного лазера VisuMax 500;
• группа CLEAR — 80 глаз пациентов (сфероэквивалент рефракции — 5,39 ± 1,09 дптр), прооперированных по технологии рефракционной экстракции лентикулы с применением фемтосекундного лазера FEMTO LDV Z8.

После операции пациенты наблюдались в течение одного и трех месяцев.

Вмешательства выполнялись по стандартным протоколам и по времени занимали 5—7 минут. По сути, этапы операции схожие. Но у каждой из технологий есть особенности и отличия.

SMILE:

• использование вогнутого аппланационного конуса, конгруэнтного поверхности роговицы, позволяющего минимально искажать ее форму, что обеспечивает максимально возможную равномерность лентикулы;
• минимальное повышение внутриглазного давления (ВГД) в процессе формирования лентикулы, что позволяет пациенту практически на всем протяжении операции следить за фиксационной меткой;
• визуальный контроль за процессом формирования лентикулы в режиме реального времени.

CLEAR:

• применение высокоскоростного низкоэнергетического фемтосекундного лазера, обеспечивающего формирование плоскости интрастромального разделения ткани роговицы практически без тканевых мостиков, требующих мануальной сепаровки;
• возможность смещения лентикулы после достижения вакуумной фиксации при необходимости дополнительной центровки;
• наличие газоотводящих каналов, обеспечивающих минимизацию риска возникновения непрозрачного пузырькового слоя в слоях роговицы, затрудняющих сепаровку и удлиняющих восстановление зрительных функций.

Интраоперационных осложнений зафиксировано не было. В первые сутки, по словам Мушковой, у большинства пациентов наблюдались явления стандартного слабореактивного состояния, обусловленного асептической воспалительной реакцией в зоне интерфейса. Подобная реакция возникает при воздействии на ткани роговицы лазерного импульса. Несмотря на достижение максимальной некорригируемой остроты зрения 1,0 и выше, 71% участников в первые сутки жаловались на нечеткость и размытость изображения, обусловленные послеоперационным стромальным асептическим отеком роговицы. При этом разницы по частоте встречаемости этой жалобы у пациентов в обеих группах выявлено не было.

Спустя месяц после операции, при контрольном обследовании, таких жалоб пациенты не предъявляли. Признаков эпителиопатии и стромального отека роговицы врачами не выявлено.

Анализ клинико-функциональных результатов коррекции миопии был проведен через один и три месяца. Была выявлена высокая и сопоставимая эффективность, безопасность, предсказуемость и стабильность обеих технологий:

• целевой рефракцией во всех случаях была эмметропия;
• через месяц сфероэквивалент (SE) рефракции в обеих группах: в диапазоне от -1,0 до +1,0 дптр — 100%; в диапазоне от -0,5 до +0,5 дптр по технологии SMILE — 80%, по технологии CLEAR — 77% (разница, возможно, связана с более отработанной номограммой, используемой при расчете параметров операции SMILE, по сравнению с более новой операцией CLEAR);
• через три месяца сфероэквивалент (SE) рефракции в диапазоне ±0,5 дптр: 84% — в группе SMILE и 81% — в группе CLEAR;
• в абсолютном большинстве случаев (82% после Relex SMILE и 78% после CLEAR) через месяц цилиндрический компонент рефракции находился в пределах ±0,5 дптр, через три месяца — 84% (SMILE) и 78% (CLEAR);
• прибавка строк максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) относительно дооперационных значений до 2 строк: в 25% (SMILE) и в 27% (CLEAR). Потеря одной строки МКОЗ наблюдалась только в одном случае у пациента после операции SMILE с выраженным неоваскулярным паннусом роговицы, сопровождавшимся интраоперационным попаданием крови в пространство интерфейса;
• контрольное обследование через три месяца показало стабильность зрительных функций. Потерь строк МКОЗ не наблюдалось. У двух пациентов из группы SMILE отмечена прибавка одной строки по сравнению с дооперационной МКОЗ.

Результаты, полученные в исследовании и подтвержденные опытом рутинной клинической практики, не выявляют существенных отличий между технологиями рефракционной экстракции лентикулы в коррекции миопии. Заживление роговицы и стабилизация зрительных функций у подавляющего большинства пациентов завершается к первому месяцу после операции. Важно, что после этих вмешательств люди испытывают высокую субъективную удовлетворенность. Спикер заключила, что обе технологии РЭЛ — и ReLEx SMILE®, и CLEAR® — могут быть рекомендованы для широкого клинического применения при коррекции миопии средней и высокой степени.