Ольга Орлова
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) — группа генетически гетерогенных заболеваний, общей чертой которых служит склонность к образованию пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках при минимальной травматизации. Проявления возникают вследствие нарушения структурной и функциональной целостности дермо-эпидермального соединения из-за генетического дефекта одного из белков кожи, принимающих участие в соединении базальных кератиноцитов с расположенной под ними базальной мембраной и дермой.
Распространенность ВБЭ оценивается как один случай на 50—100 тыс. новорожденных. Выделяют четыре формы ВБЭ — простую, пограничную, дистрофическую и синдром Киндлера.
Фенотипическую картину и тяжесть течения буллезного эпидермолиза определяют виды мутаций, их возможная комбинация и уровень экспрессии белка-мишени. Описано более 20 генов, которые могут наследоваться как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-рецессивно, мутации в них могут стать причиной того или иного типа ВБЭ.
Нарушение нутритивного статуса наблюдается преимущественно при генерализованных формах рецессивного дистрофического и пограничного ВБЭ. Нутритивная недостаточность при ВБЭ имеет мультифакториальный патогенез, а ее степень коррелирует с тяжестью кожного процесса.
К причинам возникновения нутритивной недостаточности (НН) относят потерю белка, электролитов и других компонентов крови вследствие эрозивного поражения кожи и слизистых, повышенную трансэпидермальную потерю жидкости, усиление процессов метаболизма, направленных на заживление кожного процесса и борьбу с хронической инфекцией.
Для ВБЭ характерны осложнения со стороны органов ЖКТ и зубочелюстной системы. Из-за травм слизистой оболочки полости рта развиваются микростомия и анкилоглоссия, что совместно с кариозным поражением зубов и истончением эмали затрудняет пережевывание и глотание. Непережеванные фрагменты пищи травмируют слизистую оболочку пищевода. Эрозии регрессируют с образованием рубцовой ткани, сужая таким образом просвет пищевода.
Помимо поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта для ВБЭ характерны такие осложнения заболевания, как запоры, приводящие к трещинам прямой кишки, ректальным кровотечениям, каловым завалам и энкопрезу. Риск развития запоров повышен из-за ограниченного перорального приема пищи, недостаточного потребления клетчатки, потери макро- и микроэлементов через раневые поверхности, а также поражений перианальной области в виде пузырей и эрозий.
Снижение аппетита или отказ ребенка от пищи из-за затруднений или болезненности при жевании и глотании, а также страх дефекации из-за хронических запоров и болезненной дефекацией — все это вкупе ведет к недостаточности питания.
Учитывая распространенный характер кожного патологического процесса, частое присоединение инфекции, наличие изменений со стороны органов пищеварения, затрудняющих прием и переваривание пищи, можно утверждать, что проблема недостаточности питания при ВБЭ имеет структуру «порочного круга».
Изначально возникает распространенное глубокое поражение кожи и слизистых. Трансэпидермальные потери и затраты на регенерацию не покрываются за счет обычного питания. На фоне этого возникает белково-энергетическая недостаточность (БЭН), задерживается физическое развитие. Раны становятся постоянными входными воротами инфекции, это вызывает системные воспаления, что вкупе с недостаточным поступлением нутриентов и БЭН запускает катаболический процесс. Все это в совокупности приводит к частым обострениям кожного процесса и замедляет регенерацию ран. Так круг замыкается.
Недостаточность питания, ассоциированная с ВБЭ, оказывает крайне негативное влияние на состояние здоровья пациентов, усугубляет течение раневого процесса и может служить предрасполагающим фактором в возникновении осложнений. При нутритивной недостаточности отмечаются неблагоприятные изменения различных систем организма.
Со стороны дыхательной системы — слабость дыхательной мускулатуры и уменьшение показателей функции внешнего дыхания, со стороны сердечно-сосудистой системы — дегенеративные изменения сердечной мышцы, снижение сердечного выброса и высокий риск дилатационной кардиомиопатии. В силу нарушения продукции клеток и потери крови через эрозивную поверхность, развиваются тяжелая анемия и лейкопения, усугубляющая течение кожных инфекций. Атрофия слизистой оболочки кишечника, снижение кислотности желудка и ферментативной активности ЖКТ ведут к нарушению процессов всасывания и переваривания пищи. Снижается клеточный и гуморальный иммунитет, возрастает риск вторичных инфекций и хронизации раневого процесса. Снижается минеральная плотность костной ткани, возрастает риск патологических переломов. Нарушаются процессы фильтрации и экскреции мочи, повышается риск развития почечной недостаточности.
При недостаточности питания энергетический обмен меняется с преимущественно углеводного на липидный. Повышается распад жира. В условиях катаболической направленности обменных процессов энергия (глюкоза) направляется преимущественно к мозгу, нарушается инсулинозависимый рост тканей, снижается масса тела и замедляется линейный рост.
Недостаточное питание и потеря массы тела представляют собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождаются в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга.
Для компенсации НН при тяжелых формах ВБЭ применяется комплексный междисциплинарный подход. Коррекция всегда начинается с выявления ведущих причин возникновения нутритивной недостаточности. Если основная проблема — нарушение процесса формирования и переваривания пищевого комка из-за микростомии или анкилоглоссии, необходима помощь стоматолога. Если у пациента формируется или уже сформировался стеноз пищевода, производится дилатация пищевода.
Для коррекции состояния питания у пациентов с генодерматозами используются изокалорические и гиперкалорические смеси для энтерального питания. Такое питание существует в готовом жидком стерильном виде (сипинги) и в виде сухих адаптированных смесей. При наличии признаков мальабсорбции, энтеропатии, а также при плохой переносимости полимерных питательных смесей назначаются олигомерные изокалорические и гиперкалорические питательные смеси для энтерального питания. У пациентов с генодерматозами в случае аллергии к белкам коровьего молока используются смеси на основе высокогидролизованного белка или смеси на основе аминокислот.
Такие смеси могут содержать в своем составе пищевые волокна для профилактики запоров. Помимо формул, компенсирующих дефицит белков и углеводов, существуют также жировые эмульсии. Все это позволяет формировать рацион, добавляя туда по необходимости белки, жиры, углеводы, пищевые волокна. Назначение смесей показано как маленьким, так и взрослым пациентам, их производят с различными вкусами, что позволяет удовлетворить запросы большинства пациентов.
При тяжелой недостаточности питания, выраженном нарушении переваривающей и всасывающей способности органов ЖКТ формулами выбора служат аминокислотные смеси и организация энтерального зондового питания, которое заключается в непрерывном медленном поступлении макро- и микронутриентов в ЖКТ. У детей с ВБЭ применение зондового питания ограничено из-за риска повреждения слизистой оболочки ЖКТ. При необходимости в организации зондового питания используются специальные атравматичные зонды. В тяжелых случаях прибегают к постановке гастростомы (ВБЭ не служит противопоказанием), а также налаживается дополнительное парентеральное питание.
Организованная на основе персонализированного подхода с использованием всех современных диагностических и диетологических подходов нутритивная поддержка — важная составляющая комплексного подхода в терапии пациентов с ВБЭ и существенно улучшает качество их жизни. Но необходимо понимать, что только компенсацией микро- и макронутриентов с НН не справиться. Важна компенсация кожного процесса, заживление ран. Чем меньше чрескожные потери белков, воды, железа, тем меньше будет выражена нутритивная недостаточность, поэтому большое внимание уделяется возможностям местной генной терапии дистрофической формы ВБЭ.