Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по гастроэнтерологии за 2018 год

11.06.2018
1436

Представляем новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия

Хроническая диарея у взрослых

2018 British Society of Gastroenterology

Клиническая оценка

Рекомендуется проведение скрининговых исследований: анализ крови для исключения анемии, целиакии и т. д., а также анализ кала на наличие признаков воспаления.

Рак или воспаление

Рекомендуется исключить колоректальный рак у пациентов с жалобами на изменения частоты и характера стула в сочетании или без признаков кишечного (ректального) кровотечения с помощью колоноскопии.

Возможно применение иммунохимического тестирования на наличие скрытого кишечного кровотечения при оказании первичной или вторичной ??? чего у пациентов без ректального кровотечения с признаками поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, симптомы хроническая диарея). 

После получения отрицательных результатов основных скрининговых исследований рекомендуется рассмотреть диагноз синдрома раздраженной толстой кишки как наиболее вероятный. 

У пациентов в возрасте до 40 лет с подозрением на синдром раздраженной толстой кишки рекомендуется проведение исследования с помощью биомаркера воспаления слизистой оболочки кишечника (фекальный кальпротектин) для исключения воспалительных заболеваний кишечника. 

Вторичная клиническая оценка

Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимое лечение и нормальные результаты исследований первой линии, рекомендуется провести дальнейшие исследования.

Рекомендуется провести анализы крови и стула для исключения мальабсорбции и выявления распространенных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых людей).

Общие расстройства

У пациентов с функциональными нарушениями деятельности кишечника или диареей, обусловленной синдром раздраженной кишки, возможной причиной диареи является избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку, и для установления такой взаимосвязи рекомендуется провести исследование с помощью SeHCAT-теста либо с помощью измерения содержания в крови предшественника желчной кислоты, 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4) (в зависимости от возможностей местной лаборатории).

Рекомендуется провести колоноскопию с биопсией правого и левого отделов толстого кишечника (не ректальной) для исключения микроскопического колита. 

Если есть основания подозревать наличие у пациента симптомов непереносимости лактозы, рекомендуется провести исследование с выдыхаемого воздуха на содержание водорода (если этот метод доступен, что позволит выявить повышение содержания водорода при лактозной недостаточности) или назначить диету с исключением лактозы / углеводов из рациона питания.

Для выявления аномалий тонкой кишки рекомендуется проведение (если такая возможность есть) МР-энтерографии и эндоскопии с помощью видеокапсулы (VCE). 

Не рекомендуется проводить рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием для оценки аномалий тонкой кишки из-за низкой чувствительности и специфичности. 

Рекомендуется проведение энтероскопии только для оценки поражений, выявленных с помощью МР-энтерографии или с помощью видеокапсулы, но не для оценки причин хронической диареи.

Рекомендуется проведение исследования кала на фекальную эластазу при подозрении на мальабсорбцию. Не рекомендуется проведение PABA-теста. 

МРТ (предпочтительнее КТ) рекомендуется для оценки структурных аномалий поджелудочной железы при подозрении на хронический панкреатит.

Если имеющиеся симптомы позволяют предположить аномальную бактериальную флору тонкого кишечника, рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиком, так как нет достаточных данных, чтобы рекомендовать с целью подбора терапии рутинное проведение исследований на уровень водорода или метана в выдыхаемом воздухе.

Применение аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования рекомендуется только в тех случаях, когда исключена другая локальная патология

МРТ или КТ с контрастом рекомендуется использовать, если есть подозрение на наличие фистулы.

Диарея из-за опухолей, секретирующих гормон, встречается редко; поэтому рекомендуется проводить исследования для исключения этой патологии только тогда, когда были исключены другие причины диареи.

С информацией о причинах хронической диареи у взрослых вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Болезнь Крона

2018 American College of Gastroenterology

Общие рекомендации 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут усугубить течение болезни Крона и их следует избегать, когда это возможно.

Курение сигарет усугубляет течение болезни Крона и увеличивает вероятность  рецидива заболевания, и следует рекомендовать пациентам отказ от курения.

Стресс, депрессия и тревога являются общими проявлениями при воспалительных  заболеваниях кишечника, приводят к снижению качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с болезнью Крона, приводят к снижению приверженности врачебным рекомендациям. Оценка психического состояния пациента, обучение методам управления стрессом, коррекция депрессии и тревожных расстройств должны являться частью комплексной тактики ведения пациентов с болезнью Крона.

Лечение 

В качестве препарата первого ряда у пациентов с поражением толстого кишечника при болезни Крона с небольшой и умеренной активностью рекомендуется сульфасалазин

Будесонид, с медленным высвобождением в тонком и толстом кишечнике, рекомендуется назначать в дозе 9 мг один раз в день для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с илеоцекальным поражением, обусловленным болезнью Крона, которая протекает в легкой или умеренной форме.

Метронидазол не эффективнее плацебо в качестве воспалительной терапии при болезни Крона и не должен использоваться в качестве первичной терапии. 

У пациентов с низким риском прогрессирования, в качестве приемлемых методов лечения активных симптомов рекомендуется применение антидиарейных препаратов, других неспецифических препаратов и диетических ограничений, а также тщательное наблюдение для адекватного облегчения симптомов, своевременного выявления ухудшения или прогрессированием заболевания.

Пероральные кортикостероиды эффективны и могут быть использованы для краткосрочного применения для облегчения симптомов при умеренной или высокой активности болезни Крона. 

Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин) эффективны для купирования симптомов при активной стадии болезни и их следует рассматривать в качестве препаратов, которые могут заменить кортикостероиды для лечения болезни Крона. Азатиоприн и 6-меркаптопурин являются эффективными методами лечения и должны рассматриваться для лечения пациентов с болезнью Крона для поддержания ремиссии. До назначения пациентам с болезнью Крона таких препаратов, как азатиоприн или 6-меркаптопурина  рекомендуется провести исследование на активность фермента тиопурин-метилтрансферазы. 

Метотрексат (до 25 мг один раз в неделю в/м или п/к) рекомендуется применять с целью облегчения симптомов и поддержания ремиссии у пациентов со стероид зависимой болезнью Крона. 

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумаб пегол) рекомендуется назначать в тех случаях, когда нет эффекта от применения кортикостероидов. Анти-TNF-агенты рекомендуется назначать также, если симптомы болезни Крона рефрактерны к тиопурину или метотрексату.

Комбинированная терапия (инфликсимаб с иммуномодуляторами – тиопуринами) более эффективна, чем лечение только иммуномодуляторами или только инфликсимабом у пациентов, которые получали монотерапию этими препаратами. 

Если у пациента имеет место умеренно тяжелая активность болезни Крона, при наличии объективных свидетельств болезни рекомендуется антиинтегрин-терапия (ведолизумаб) с или без иммуномодулятора, что более эффективно, чем плацебо, и такая терапия рекомендуется для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона. 

Натализумаб более эффективен, чем плацебо, и рекомендуется для применения с целью купирования имеющихся симптомов и достижения ремиссии у пациентов с активной стадией болезни Крона. Натализумаб рекомендуется применять для поддержания индуцированной натализумабом ремиссии болезни Крона, только если имеет место отрицательный результат исследования на наличие антител к вирусу Джона Каннингема (JC) в сыворотке крови. 

Исследования на наличие антител против вируса JC следует повторять каждые 6 месяцев, и лечение рекомендуется прекратить, если результат исследования положительный.

Устекинумаб рекомендуется назначать пациентам с болезнью Крона при умеренной и тяжелой степени, если нет эффекта от применения кортикостероидов, тиопуринов, метотрексата или анти-TNF-ингибиторов или которым ранее не назначались анти-TNF-ингибиторы.

Для лечения тяжелой или молниеносной формы  болезни Крона рекомендуется назначать кортикостероиды внутривенно. 

Анти-TNF-агенты (инфликсимаб, адалимумаб, сертолизумаб пегол) рекомендуется применять в качестве препаратов выбора при выраженной активности болезни Крона. Инфликсимам рекомендуется также  назначать для лечения молниеносной формы болезни Крона, лечения таких осложнений, как перианальные свищи, энтерокожные и ректовагинальные свищи. 

Адалимумаб и сертолизумаб пегол могут быть рекомендованы для лечения болезни Крона с наличием перинальных свищей.

Тиопурины (азатиоприн, 6-меркаптопурин)  также могут быть рекомендованы для лечения свищей, которые являются осложнением болезни Крона.

Сочетанное применение антибиотиков и инфликсимаба более эффективно, чем монотерапия инфликсимабом, и это следует учитывать при лечении перинальных свищей.

Дренаж абсцессов (хирургическим путем или чрезкожным) должен быть проведен до начала лечения с помощью анти-TNF агентов. 

Если на фоне лечения кортикостероидами удается достичь ремиссии, рекомендуется перевести пациента на лечение тиопурином или метотрексатом.

Анти-TNF-терапию (инфликсимаб, адалимумаб и сертолизумаб пегол) следует продолжать после достижения ремиссии, если она была достигнута на фоне применения анти-TNF-терапии. 

Анти-TNF- монотерапия эффективна для поддержания анти-TNF-индуцированной ремиссии, но возможна потеря эффекта, и в этом случае следует рассмотреть целесообразность применения комбинации анти-TNF-терапии с азатиоприном/6-меркаптопурином или метотрексатом

Имидазольные антибактериальные препараты (метронидазол и орнидазол) в дозах от 1 до 2 г / сут. рекомендуется назначать после резекции тонкого кишечника у пациентов с болезнью Крона с целью профилактики рецидива.

У пациентов с высоким риском рецидива рекомендуется назначить анти-TNF-агенты в течение 4 недель после операции.

С рекомендациями по диагностике болезни Крона вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Декомпенсированный цирроз печени

2018 European Association for the Study of the Liver

У пациентов с декомпенсированным циррозом следует исключить этиологические факторы (исключить потребление алкоголя, если имеет место алкогольный цирроз и проводить соответствующее лечение, если цирроз связан с вирусом гепатита В или С), поскольку такая стратегия связана с уменьшением риска декомпенсации и увеличением выживаемости. 

С целью снижения прогрессирования цирроза рекомендуется применять стратегии, доказавшие свою эффективность, а именно: назначение антибиотикотерапии (например, рифаксимина) с целью устранения аномальной кишечной микрофлоры, развитие которой обусловлено поражением печени, долгосрочное введение альбумина для улучшения нарушенной центральной и периферической гемодинамики, назначение статинов с целью уменьшения неспецифического воспалительного процесса и бета-блокаторов для уменьшения портальной гипертензии. 

Диагностический парацентез рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным асцитом 2-3 степени, пациентам, госпитализированным в связи с нарастанием асцита или в связи с любым осложнением цирроза.

Для исключения бактериального перитонита следует проводить подсчет нейтрофилов и исследование на наличие бактериальной культуры в асцитической жидкости (для посева следует набирать 10 мл жидкости). В пользу спонтанного бактериального перитонита свидетельствует количество нейтрофилов выше 250 клеток/мкл. Для выявления пациентов с высоким риском развития спонтанного бактериального перитонита рекомендуется проводить оценку концентрации общего белка в асцитической жидкости. 

Сывороточно-асцитический градиент альбумина рекомендуется измерять в тех случаях, когда причина асцита неясна и/или когда нельзя исключить другие заболевания, кроме цирроза.
Цитологическое исследование рекомендуется выполнять с целью дифференциальной диагностики между асцитом, сопряженным со злокачественными новообразованиями, и асцитом, обусловленным другими причинами. Поскольку развитие асцита 2 или 3 степени у пациентов с циррозом связано с ухудшением выживаемости, рекомендуется рассматривать вопрос о целесообразности и возможности выполнения трансплантации печени  как возможного варианта лечения.

Для пациентов с умеренным, неосложненным асцитом рекомендуется умеренное ограничение потребления натрия (80 – 120 ммоль / день, что соответствует 4,6-6,9 г соли). Это, как правило, эквивалентно диете с добавлением соли, но без употребления предварительно приготовленных блюд (полуфабрикаты, колбасы и т.д.). Рекомендуется адекватное обучение пациентов по вопросам пищевого рациона и потребления продуктов, содержащих натрий. 

Рекомендуется избегать диеты с очень низким содержанием натрия (

Пациенты с первым эпизодом асцита 2-й степени (средний) должны получать только антагонисты минералокортикоидов, начальная доза составляет 100 мг / сут.  с постепенным увеличением каждые 72 часа (с шагом 100 мг) до максимум 400 мг / день, если нет ответа на более низкие дозы.

Пациентам, у которых  не удается на фоне приема антагонистов минералокортикоидовснизить массу тела на 2 кг / неделю или  если на фоне приема антагонистов минералокортикоидов развивается гиперкалиемия, рекомендуется добавить фуросемид в возрастающей ступенчатой дозировке  от 40 мг / сут. до максимума 160 мг / день (с шагом 40 мг). 

Пациентам с длительным или рецидивирующим асцитом  рекомендуется назначить комбинацию препаратов (антагонист минералокортикоида  и фуросемид), доза которых должна увеличиваться постепенно в зависимости от наблюдаемого ответа. Пациентам со слабым ответом на фуросемид рекомендуется назначать торасемид. Во время диуретической терапии максимально рекомендуемое снижение веса составляет 0,5 кг / сут. у пациентов без отеков и 1 кг / день у пациентов с отеками.

После того, как асцит в значительной степени разрешен, дозу диуретиков следует снизить до минимально эффективной. 

Если у пациента имеют место такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, гипонатриемия или изменение концентрации калия в сыворотке, то до начала диуретической терапии  следует провести соответствующее лечение для купирования или компенсации этих состояний. У этих пациентов рекомендуется  соблюдать осторожность в назначении диуретиков: начинать с малых доз и мониторировать соответствующие клинические и биохимические показатели. Диуретическая терапия не рекомендуется пациентам со стойкой явной печеночной энцефалопатией.

Диуретики следует прекратить, если развиваются тяжелая гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

Прием (введение) фуросемида следует прекратить, если развивается тяжелая гипокалиемии ( 6 ммоль / л). Если у пациента имеются мышечные судороги рекомендуется введение альбумина или баклофена (10 мг / сут.  с еженедельным увеличением от 10 мг / сут. до 30 мг / сут.). 

Парацентез с удалением  большого объема жидкости в качестве  терапии первой линии рекомендуется для пациентов с асцитом 3 степени (за один раз рекомендуется удалить всю асцитическую жидкость). Парацентез с удалением  большого объема жидкости  рекомендуется проводить на фоне   замещения потерянной жидкости введением плазмы с целью  предотвращения  дисфункции кровообращения после парацентеза. Если во время парацентеза  пациенту  удаляется более 5 л асцитической жидкости, с целью  компенсации объема плазмы  рекомендуется в/в вводить альбумин (8 г альбумина на 1 литр удаленной  асцитической жидкости), поскольку он более эффективен, чем другие плазмозаменители, которые не рекомендуется применять в этих случаях. 

Если во время парацентеза  пациенту удаляется менее 5 л асцитической жидкости, риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза является низким. Тем не менее и этим пациентам рекомендуется вводить альбумин, а не  назначать альтернативные плазмозаменители. 

Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться у пациентов с асцитом из-за высокого риска дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и острой почечной недостаточности. 

Повторный парацентез с удалением большого объема жидкости и введением альбумина (8 г / л удаленной асцитической жидкости) рекомендуется в качестве терапии первой линии для  рефрактерного асцита. 

Диуретики следует прекратить у пациентов с рефрактерным асцитом и низкой экскрецией натрия (30 и менее ммоль натрия / сут.) на фоне приема  диуретиков.
Антибиотикопрофилактика рекомендуется у пациентов с циррозом печени и острым ЖК кровотечением, поскольку  это снижает риск инфекционных осложнений и улучшает выживаемость. Лечение должно быть начато, как только выявлено ЖК кровотечение и продолжаться до 7 дней. Рекомендуется назначать пероральные хинолоны (норфлоксацин 400 мг). Цефтриаксон (1 г / 24 часа) является препаратом выбора у пациентов с декомпенсированным циррозом, которым уже провели  профилактику хинолонами, и в больницах с высокой распространенностью хинолонорезистентных бактериальных инфекций.

С информацией по лечению декомпенсированного цирроза печени вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Читайте также

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика