Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по кардиологии. Выпуск 2

29.08.2018
7783

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен кардиологии.

Антитромбоцитарная терапия

2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology

Изменение терапии

После выписки из больницы не рекомендуется отказываться от назначенного ингибитора P2Y12, если нет веской клинической причины для этого (например, тромбоз стента, СС-событие, кровотечение или значительные побочные эффекты / непереносимость) (слабые рекомендации, данные низкого качества). 

При переходе от…

Клопидогреля к тикагрелору рекомендуется нагрузочная доза тикагрелора 180 мг, а затем 90 мг 2Р/С, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Клопидогреля к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день, независимо от времени приема последней дозы клопидогреля (сильные рекомендации, доказательства умеренного качества).

Прасугреля к тикагрелору рекомендуется доза тикагрелора 90 мг 2Р/С без нагрузочной дозы, принять вместо запланированной следующей дозы прасугреля (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Тикагрелора к прасугрелю рекомендуется нагрузочная доза прасугреля 60 мг, а затем 10 мг в день в тот момент времени, когда предполагался прием следующей запланированной дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

У пациентов, получавших тикагрелор или прасугрель, на фоне приема которых развилось клинически значимое кровотечение, рекомендуется переход к клопидогрелю 75 мг в день (слабые рекомендации, очень низкое качество доказательств).

Если пациент получает тикагрелол и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, то, если не может использоваться прасугрел, рекомендуется назначить клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг, а затем 75 мг в день вместо плановой дозы тикагрелора (слабые рекомендации, очень низкое качество).

Практический совет

Нагрузочная доза клопидогреля 600 мг обеспечивает кратковременное (48 часов) фармакодинамическое преимущество после перехода на клопидогрель, что может быть актуальным в раннем периоде после ОКС / РЭРВ. У «стабильных» пациентов может быть рекомендована нагрузочная доза 300 мг или перевод на дозу клопидогреля 75 мг в день без нагрузочной дозы, особенно если имеется высокий риск кровотечения. 

Если пациент получает прасугрел и у него отмечаются значительные побочные эффекты (исключая кровотечение) или непереносимость препарата, и если не может использоваться тикагрелол, рекомендуется назначить клопидогрель в дозе 75 мг в день (без нагрузочной дозы) (слабые рекомендации, доказательства умеренного качества).

Сердечная недостаточность

2018 National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II в качестве замены ингибитора АПФ (по крайней мере, через 36 час. после последнего приема ИАФ) или БРА, если, несмотря на максимально допустимые или целевые дозы ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан), с или без АМР (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Ивабрадин рекомендуется, если ФВЛЖ ≤ 35% и синусовый ритм ≥ 70 уд / мин,  несмотря на получение максимально допустимых или целевых доз ингибитора АПФ (или БРА) и β-блокатора (если не противопоказан) с или без АМР  (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Большинство РКИ включали пациентов с ФВЛЖ < 35–40%; однако post hoc анализ показал сходные результаты применения β-блокаторов и АМР у пациентов с ФВ 41–49%.

Пациенты с СН и сниженной ФВ обычно старше и имеют множественные сопутствующие заболевания. Основными целями лечения являются улучшение симптомов,  качества жизни и снижение госпитализации.

Коморбидность  при сердечной недостаточности

При ФП следует рекомендовать фармакологическую терапию с целевым уровнем ЧЖС 60–100 в минуту. β-блокаторы и / или дигоксин, как правило, предпочтительнее для контроля ЧЖС. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов возможно применять у пациентов с сохраненной ФВЛЖ и ФП, но их следует избегать у пациентов со сниженной ФВЛЖ.

Катетерная абляция при ФП (пароксизмальная и персистирующая форма) и ФВЛЖ ≤ 35% рекомендуется при симптоматических рецидивах ФП для снижения смертности и госпитализации (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества). Можно использовать амиодарон (per os) для устранения и поддержания синусового ритма (с или без электрической кардиоверсии), улучшения симптомов или до принятия решений относительно необходимости более инвазивных подходов.

Если у пациента с СН и сниженной ФВЛЖ регистрируется преобладающее центральное апноэ сна, то адаптивная сервовентиляция не рекомендуется из-за увеличения смертности от всех причин и ССС (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). Несмотря на то, что клиницисты часто рекомендуют вентиляцию с положительным давлением, чтобы улучшить качество жизни и уменьшить сонливость у таких пациентов, основной целью должно быть лечение СН.

Эритропоэтин не рекомендуется для рутинного лечения анемии у пациентов с СН из-за повышенного риска тромбоэмболических  осложнений (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества).

У пациентов с наличием симптомов СН, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется проводить анализ уровня железа и при выявлении  дефицита железа (например, ферритин < 100 мкг/л или ферритин 100–300 мкг/л с насыщением трансферрина < 20% ),  рекомендуется назначать железо внутривенно с целью улучшения качества жизни  (сильная рекомендация – против, доказательства умеренного качества). При выявлении дефицита железа следует также исключить патологию желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенную болезнь и рак (особенно если есть анемия). Повторно рекомендуется проверить уровень железа через 4 месяца.

Нефармакологическое управление

Рекомендуется включать пациентов с СН и высоким риском смерти и/или повторных госпитализаций в мультидисциплинарные программы помощи с целью снижения смертности и повторных госпитализаций (сильная рекомендация, доказательства высокого качества).

Если нет доступа к индивидуальной мультидисциплинарной программе помощи после выписки из стационара, рекомендуется применять телемониторинг или оказывать консультативную помощь по телефону (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Целесообразно проводить обучение пациентов и опекунов методам самоконтроля за состоянием и лечением. Обучение должно начинаться после постановки диагноза, быть ориентированным на уровень грамотности пациента и постоянно пересматриваться в зависимости от состояния пациента.

Хирургическое лечение

Преимущества РТ выше у пациентов с более широким комплексом QRS и в некоторых исследованиях при блокаде ЛНПГ и удлиненном интервале PR.  Если РT выполняется у пациентов с ФП, необходимо обеспечить меры по адекватной бивентрикулярной стимуляции (не менее 92% бивентрикулярного проведения).

При выполнении операции КШ необходимо взвесить краткосрочные риски, связанные с летальностью и осложнениями после операции, с потенциальной долговременной пользой. Необходимо учитывать факторы, не связанные с тяжестью СН – возраст, хрупкость и сопутствующие заболевания.

Хирургическая замена аортального клапана (АК) рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом или тяжелой аортальной регургитацией и СН при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний или хрупкости с целью уменьшения симптомов СН и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).

Транскатетерная имплантация АК рекомендуется у пациентов с тяжелым аортальным стенозом и СН при среднем или высоком риске периоперационной смерти или, если случай считается неоперабельным для хирургической замены АК, но считается подходящим для транскатетерной замены после оценки состояния мультидисциплинарной командой с целью улучшения симптомов и снижения смертности (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Направление в специализированный центр для решения вопроса о целесообразности имплантации ЖВУ рекомендуется рассматривать, если нет адекватного ответа на медикаментозную и РТ- терапию и в том случае, если пациент не страдает от тяжелых сопутствующих заболеваний (с целью снижения смертности) (сильная рекомендация, доказательства умеренного качества).

Следует учитывать, что  решающее значение в  достижении успеха при имплантации ЖВУ имеют сроки и  отбор пациентов с наличием соответствующих показаний. Осложнения (инсульт с недееспособностью, кровотечения, инфекции) остаются основными ограничениями для более широких рекомендаций.

Скрининг на фибрилляцию предсердий

2018 US Preventive Services Task Force

Согласно данным разных исследований, ЭКГ с записью 12 отведений обладает 68–100%-ной чувствительностью и 76–100%-ной специфичностью для выявления фибрилляции предсердий (ФП).

Без проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП риск развития инсульта примерно 5 раз выше, чем без лечения, а инсульты, связанные с ФП, протекают более тяжело, чем инсульты, связанные с другими причинами.

Примерно одна треть пациентов с ФП после инсульта умирает в течение года, и до 30% выживших страдают от постоянной инвалидности. ФП не всегда сопровождается клиническими симптомами, и часть людей могут не знать, что у них есть ФП.

Приблизительно из 20% пациентов, у которых развитие инсульта связано с ФП, инсульт являлся первым проявлением ФП. Теоретически, если бы недиагностированная ФП была выявлена раньше и была бы начата профилактическая терапия, то, вероятно, некоторых инсультов можно было бы избежать.

Преимущества раннего выявления и лечения

Но в результате анализа исследований специалисты USPSTF не выявили доказательств, которые непосредственно свидетельствовали бы о преимуществе скрининга с помощью ЭКГ. Выявлены убедительные доказательства того, что лечение антикоагулянтами снижает частоту инсульта у пациентов с симптоматической ФП, при отсутствии надежных доказательств для оценки эффективности скрининга с последующим лечением у бессимптомных взрослых.

Вред раннего выявления, вмешательства и лечения

Проведение ЭКГ не связано с причинением вреда человеку, хотя аномальные результаты могут вызывать беспокойство. Неправильная интерпретация результатов ЭКГ может привести к неправильному диагнозу и ненужному лечению. На ЭКГ могут выявляться и другие аномалии (как истинные, так и ложноположительные), они могут привести к инвазивным исследованиям и методам лечения, которые могут нанести серьезный вред. Например, ангиография и реваскуляризация связаны с рисками, включая кровотечение, контрастно-индуцированная нефропатия – с аллергическими реакциями на контраст.

Лечение ФП, включающее антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта, связано с риском кровотечения, фармакологические, хирургические и эндоваскулярные (например, абляция) или комбинированные методы восстановления ритма или контроля ЧСС – с другими осложнениями.

В результате анализа выявлены достаточные доказательства того, что скрининг на выявление ФП с помощью ЭКГ связан с небольшим или средним вредом, таким как ошибочный диагноз, необходимость дополнительных исследований и инвазивных процедур, а также гиперлечением. Выявлены достаточные доказательства того, что назначение антикоагулянтной терапии связано с небольшим или умеренным повышенным риском крупных кровотечений.

Заключение USPSTF – данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать скрининг на фибрилляцию предсердий с помощью ЭКГ у бессимптомных взрослых 65 лет и старше, у которых ранее никогда не регистрировалась фибрилляция предсердий. Нет надежных доказательств для того, чтобы сделать заключение о балансе пользы и вреда, о том, что скрининг с помощью ЭКГ более эффективен, чем рутинная практика ведения пациентов.

USPSTF обращает внимание на рекомендации других профессиональных сообществ. Скрининг на выявление ФП рекомендован Американской ассоциацией сердца и Американской ассоциацией инсульта (American Heart Association and the American Stroke Association) среди лиц старше 65 лет на основании оценки пульса с последующей ЭКГ в условиях первичной медико-санитарной помощи. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) рекомендует у лиц старше 65 лет оппортунистический скрининг путем оценки пульса или ЭКГ, а у лиц старше 75 лет или лиц с высоким риском инсульта – целевой скрининг.

Проект рекомендаций был опубликован для публичного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 19 декабря 2017 г. по 22 января 2018 г. В ответ на поступившие комментарии USPSTF были даны разъяснения, добавлены результаты исследования REHEARSE-AF и проведен анализ исследований по оценке риска инсульта, связанного с кратковременными эпизодами ФП.

USPSTF отмечает, что оценивает преимущества и вред скрининговых и клинических профилактических «вмешательств» у здоровых, бессимптомных людей, в то время как тактика ведения пациентов (например, с сердечной недостаточностью или с имплантируемыми сердечными устройствами) определяется клиническими рекомендациями профессиональных сообществ.

Алгоритм

Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по кардиологии за 2018 год. Выпуск 1

11.07.2018
Новые версии руководств от Американской рабочей группы по разработке профилактических мероприятий и Европейской ассоциации нарушений ритма сердца

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика