Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по онкологии за 2018 год. Выпуск 3

25.06.2018
2160

Представляем новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия

Рак яичников

2018 European Society for Medical Oncology

Хирургическое  удаление опухоли может быть проведено традиционным способом или, в отдельных случаях, лапароскопическими методами с робототехническими подходами, необходимо избегать разрыва/повреждения опухоли во время операции. Во время операции настоятельно рекомендуется проводить  тщательное обследование брюшной полости. Для установления стадии процесса необходимо провести инфракишечную оменэктомию, биопсию диафрагмальной брюшины, области околоободочно-кишечных борозд (брюшинные карманы - paracolic gutters), тазовой брюшины и перитонеальной жидкости (при макроскопической стадии I).

Односторонняя сальпингоофоректомия с сохранением контралатерального яичника и матки считается адекватным хирургическим лечением пациентов с гранулезоклеточной опухолью яичника. Такая рекомендация сохраняется даже при распространенном заболевании из-за чувствительности опухоли к химиотерапии. Никакой систематической биопсии яичников не требуется, если контралатеральный яичник является макроскопически нормальным. Учитывая очень высокую чувствительность данного типа опухоли к химиотерапии, предполагается, что потенциальные метастазы в лимфоузлы будут излечены при химиотерапии. Диссекция лимфоузлов должна проводиться только в том случае, если имеются  доказательства их поражения.

При стромальных опухолях полового тяжа (SCST) ретроперитонеальная оценка не является обязательной. Кюретаж эндометрия должен быть проведен с целью  исключения сопутствующего гранулезоклеточной опухоли яичника рака матки. Консервативная хирургия также является приемлемым подходом у молодых женщин со стромальной опухолью полового тяжа I стадии. У женщин в постменопаузе и у пациенток с поздней стадией заболевания или с двусторонним поражением яичников после  тщательной оценки стадии поражения  следует проводить абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофоректомию.

При чистой дисгерминоме в стадии IA рекомендуется выполнять только хирургическое вмешательство.

Если имеет место незрелая тератома I стадии I степени, то  после адекватной хирургической операции  не требуется дополнительной химиотерапии. Адъювантная химиотерапия  рекомендуется для лечения незрелой тератомы стадии IA-IC G2-G3,  стадии IA-IB YST с негативными послеоперационными онкомаркерами и дисгерминомы стадии IB-IC.

5-дневный режим химиотерапии BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) является наиболее часто используемым. Наблюдение после проведения лечения включает регулярный клинический осмотр,  применение визуализирующих методов, в том числе интравагинальное УЗИ таза и брюшной полости через регулярные промежутки времени, а также мониторинг онкомаркеров для выявления рецидива в течение 10 лет с постепенным увеличением интервала между клиническими осмотрами и исследованиями.

Фертильность должна учитываться для возможности проведения  щадящей хирургии, в том числе  при более продвинутых стадиях болезни. Цель операции :  удалить опухоль с учетом индивидуальных особенностей поражения и так, чтобы избежать задержек послеоперационной химиотерапии  и с учетом долговременного прогноза.

У женщин в постменопаузе с «не начальной» (распространенной) стадией заболевания или с двусторонним поражением яичников рекомендуется абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофоректомия  при тщательной хирургической ревизии и оценке стадии болезни.

Для лечения рекомендуют режимы химиотерапии препаратами на основе платины (являются предпочтительными), режим BEP является наиболее широко используемым (как правило, 3 цикла 5-дневной  BEP терапии при полном удалении опухоли и 4 цикла (блеомицин следует исключить для снижения риска развития поражения  легких после третьего цикла) для пациентов с макроскопическими  остаточными  признаками болезни.

У пациенток, ранее получавших платину, с развившимся рецидивом болезни, но чувствительным к платине (прогрессирование болезни через > 4-6 недель после завершения химиотерапии),  рекомендуются режимы химиотерапии в комбинации с платиной.

Если имеется устойчивость к химиотерапии,  в состав которой  входит цисплатин, то рекомендуется рассмотреть возможность назначения VAC (винкристин / актиномицин D / циклофосфамид) или паклитаксел / гемцитабин или гемцитабин / оксалиплатин в качестве спасительной терапии.

Высокодозная химиотерапия при  рецидиве гранулезоклеточной опухоли яичника  может привести к длительным ремиссиям. Любые остаточные проявления болезни, которые могут быть хирургически удалены, должны быть удалены, особенно для пациентов с нормальными онкомаркерами и у пациентов с незрелой тератомой, чтобы избежать синдрома растущей тератомы.

Гранулезоклеточная опухоль яичника стадии IA имеет отличный прогноз после хирургического удаления и не требует адъювантной терапии.

Адъювантная терапия настоятельно рекомендуется при гранулезоклеточной опухоли яичника в стадии IC в подростковом возрасте и  у взрослых в стадии  IC2-IC3. Выбором являются препараты на  основе платины.

При опухолях из клеток Сертоли–Лейдига (Sertoli-Leydig - SLCT) в стадии I настоятельно рекомендуется послеоперационная адъювантная химиотерапия, если опухоль мезенхимального типа (плохо дифференцированные или гетерологичные элементы). BEP - наиболее часто используемый режим химиотерапии. Альтернативные варианты включают паклитаксел и карбоплатин, EP (этопозид, цисплатин), CAP (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан) или только препарат на основе платины.

Хирургическое удаление опухоли  остается наиболее эффективным методом лечения прогрессирующей или рецидивирующей гранулезоклеточной опухоли яичника. Химиотерапия препаратами на  основе платины рекомендуется   при опухолях из клеток Сертоли–Лейдига или рецидивирующем раке. Режим BEP для 3 циклов или 6 циклов карбоплатина / паклитаксела рекомендуется для послеоперационной химиотерапии и пациентов с рецидивирующими опухолями SCST.

С информацией по диагностике рака яичников вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Скрининг рака легких

2018 National Comprehensive Cancer Network

Рекомендуется, чтобы учреждения, проводящие скрининг на рак легких, использовали мультидисциплинарный подход, который подразумевает формирование команды специалистов, с обязательным участием специалиста в области торакальной радиологии (thoracic radiology), пульмонолога и торакального хирурга.

Рентген грудной клетки не рекомендуется для скрининга рака легких. 

Скрининг рекомендуется с помощью низкодозной КТ (НДКТ) грудной клетки (100–120 кВ и 40–60 мА или менее), если не проводится оценка аномалий органов средостения или лимфатических узлов, в таких ситуациях может потребоваться стандартная доза облучения и КТ с в/в контрастированием. В рекомендациях представлены ряд схем оценки выявляемых при КТ изменениях и тактика принятия решений в зависимости от выявленных изменений. ПЭТ имеет низкую чувствительность для выявления узелков менее 8 мм с солидным компонентом и небольших узелков вблизи диафрагмы. 

Результаты ПЭТ / КТ – это только один из нескольких признаков рака легких, и установление диагноза требует комплексного подхода. В областях, эндемичных для грибковых заболеваний легких, вероятность ложноположительного результата ПЭТ / КТ выше.

Если данные биопсии сомнительные или отрицательные, но имеются симптомы, указывающие на высокую вероятность рака легких, рекомендуется  предложить пациенту  повторную биопсию или хирургическое удаление выявленных изменений,  или повторное исследование через 3 месяца. 

Скрининг на рак легких показан лицам с высоким риском его развития и которые являются потенциальными кандидатами для лечения. 

Рекомендуется полный отказ от курения. Скрининг на рак легких не должен рассматриваться как альтернатива прекращению курения. При оценке риска развития рака легких необходимо оценивать анамнез курения: количество пачко/лет, и количество времени, прошедшее после прекращения курения у бывших курильщиков 

Высокий риск развития первичного рака легких имеется у людей в возрасте 55–74 года, курильщиков (более  30 пачко/лет) или бросивших  курить менее 15 лет назад. 

Высокий риск развития нового первичного рака легких имеют люди, которых ранее лечили от рака легкого, лимфомы, рака головы и шеи или рака любой локализации, имеющего  связь с курением, рак легких у родственников первой степени родства. Люди, подвергшиеся воздействию дыма (пассивные курильщики), имеют очень разную степень влияния канцерогенов и имеющиеся данные  свидетельствуют о значительной вариабельного такого влияния. Поэтому наличие факта пассивного курения не считается самостоятельным показанием для проведения скрининга на рак легких.

Хотя доказательства, полученные в рандомизированных  исследованиях, поддерживают проведение скрининг в возрасте до 74 лет, существует неопределенность в отношении возрастных пределов начала и окончания скрининга. Можно считать целесообразным проведение скрининга в возрасте старше 74 лет, если функциональный статус пациента и сопутствующая патология позволят в случае выявления рака провести полноценный курс лечения рака легких.

С информацией о рисках и пользе скрининга рака легких вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Гепатоцеллюлярная карцинома

2018 European Association for the Study of the Liver

Вакцинация против вируса гепатита В снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и рекомендуется всем новорожденным и взрослым из групп высокого риска.

Пациентам с хроническим вирусным гепатитом рекомендуется противовирусная терапия, ведущая к подавлению HBV при хроническом гепатите B и устойчивому ответу при гепатите C. Такая терапия, как было показано в исследованиях, предотвращает прогрессирование цирроза и развитие ГЦК. После установления диагноза цирроза печени антивирусная терапия уменьшает скорость прогрессирования цирроза и снижает риск декомпенсации. Кроме того, успешная антивирусная терапия уменьшает, но не исключает риск развития ГЦК. Антивирусную терапию рекомендуется проводить по схеме, описанной в рекомендациях EASL по лечению гепатитов, обусловленных хронической инфекцией вирусами В и С.

Было показано, что потребление кофе снижает риск развития ГЦК у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Следует поощрять потребление кофе у этих пациентов. 

Диагностика ГЦК у пациентов с циррозом печени должна основываться на неинвазивных критериях и/или результатах биопсии. У пациентов без цирроза печени диагноз ГЦК должен быть подтвержден результатами биопсии.

Неинвазивные критерии рекомендуется использовать только у пациентов с циррозом печени и наличием узлов в печени ≥1 см, поскольку в этих случаях имеется высокая претестовая вероятность наличия ГЦК и диагноз может быть основан на таких методах визуализации, как многофазная КТ, МРТ с динамическим контрастированием или УЗИ с контрастированием. 

Диагноз устанавливается на основании идентификации типичных признаков ГЦК, которые различаются в зависимости от используемого метода визуализации или контрастных веществ (контрастное усиление в артериальную фазу с вымыванием контраста в портальную венозную фазу или замедленную фазу на КТ и МРТ с использованием внеклеточных контрастных веществ или гадопентетата димеглумина, контрастное усиление в артериальную фазу с вымыванием в портальную венозную фазу при МРТ с использованием гадоксетиновой кислоты, контрастное усиление в артериальную фазу с поздним началом > 60 секунд). 

В качестве методов диагностики первого ряда рекомендуется использовать КТ или МРТ (более высокая чувствительность и диагностическая точность). ФДГ – ПЭТ-сканирование не рекомендуется для ранней диагностики ГКС из-за высокой частоты ложноотрицательных случаев 

Если у пациента с высоким риском развития ГЦК при проведении УЗИ обнаружен узел (-ы) менее 1 см в диаметре, то рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом ≤ 4 месяца в течение первого года. Если нет увеличения размера узла (-ов) или их количества, то повторные УЗИ могут проводиться в последующем с 6-месячным интервалом. При выявлении узлов диаметром ≥1 см у пациентов с циррозом печени, диагноз ГЦК может быть установлен с помощью неинвазивных критериев и / или подтвержден биопсией. Повторная биопсия рекомендуется в случаях неубедительных гистологических результатов или, если были получены противоречивые результаты, в случаях роста узлов или изменения структуры, выявленные в процессе наблюдения, если ранее у пациента диагноз ГЦЛ не был установлен. 

При принятии клинических решений по тактике ведения пациента с ГЦК рекомендуется учитывать размер опухоли, функцию печени и общее состояние пациента. Для оценки состояния пациента после резекции печени, локорегиональной или системной терапии рекомендуется использовать многофазную контрастную КТ или МРТ. 

Рекомендуется при принятии решения о целесообразности резекции печени у пациентов с циррозом оценивать риск летального исхода в периоперационный период (должен быть менее 3%). Локорегиональная терапия рекомендуется при единичном очаге ГЦК любого размера и, в частности, для опухолей > 2 см, при сохранении печеночной функции и сохранении достаточного объема печеночной ткани. Абсолютными противопоказаниями для локорегиональной терапии является наличие сосудистой инвазии и внепеченочных метастазов. 

Термальная радиочастотная аблация является стандартным методом лечения пациентов со стадиями 0 и А по классификации BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) в том случае, если операция противопоказана или не может быть выполнена. Термальная аблация при единичной опухоли размером от 2 до 3 см является альтернативой хирургической резекции с учетом возможности (или невозможности/высокого риска) выполнения операции (расположение опухоли, состояния печени и сопутствующих заболеваний и состояний).

У пациентов с очень ранней стадией ГЦК (BCLC-0) радиочастотная аблация может быть рекомендована в качестве метода выбора лечения, если опухоль расположена в области оптимальной для проведения такого лечения. В некоторых случаях, когда проведение термической аблации технически невозможно, инъекция этанола может быть методом выбора лечения, особенно при опухолях

Сорафениб является стандартной системной терапией первого ряда при ГЦК, показан пациентам с хорошо сохраненной функцией печени (A –при оценке функционального состояния по шкале Child-Pugh) и опухолями C по классификации BCLC или более ранними стадиями опухолей, прогрессирующими или непригодными для локо-региональной терапии.

Было показано, что ленватиниб не уступает сорафенибу и также рекомендуется в качестве терапии первого ряда при ГЦК. Ленватиниб показан пациентам с хорошо сохраненной функцией печени (Child-Pugh A), общим хорошим состоянием пациента и с прогрессирующими опухолями – BCLC-C без инвазии в области воротной вены или прогрессирующих опухолях или непригодных для локорегиональной терапии.

Регорафениб рекомендуется в качестве терапии второго ряда для пациентов, которым не показан/противопоказан/не эффективен сорафениб, с хорошо сохраненной функцией печени (Child-Pugh A) и общим хорошим состоянием. 

В качестве альтернативы рассматривается кабозантиниб.

С информацией о лечении гепатоцеллюлярной карциномы вы можете ознакомиться на сайте Энцикломедии.

Гигантская опухоль надпочечников с поражением печени и опухолевый тромб в предсердии

Мужчина в возрасте 43-х лет поступил в НМИЦХ им. Вишневского с диагнозом «злокачественная опухоль правого надпочечника»

Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по онкологии за 2018 год. Выпуск 1

Обновленные версии руководств от Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейского общества медицинской онкологии и Национального института здравоохранения Великобритании

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика