Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по оториноларингологии за 2018 год. Выпуск 2

08.08.2018
2733

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен оториноларингологии.

Потеря слуха у взрослых

2018 National Institute for Health and Care Excellence

В случае выявления проблем со слухом у взрослых рекомендуется исключить наличие ушных пробок и острых инфекций, таких как внешний отит. Если эти состояния исключены или устранены, а проблема со слухом сохраняется, необходимо провести аудиологическое обследование.

Если потеря слуха возникает внезапно (с поражением одного или двух ушей) и продолжается в течение 3 дней или менее, и это нельзя объяснить поражением внешнего или среднего уха, и такие эпизоды отмечались в течение последних 30 дней, то во время потери слуха рекомендуется направить пациента к оториноларингологу в течение 24 часов или в приемное отделение многопрофильной больницы.

Если быстрая потеря слуха развилась более 30 дней назад или потеря слуха быстро прогрессирует (в течение от 4 до 90 дней), то рекомендуется направить пациента к оториноларингологу в течение 2 недель.

Рекомендуется направить взрослого пациента к оториноларингологу:

  1. немедленно (в течение 24 часов), если имеет место односторонняя потеря слуха в сочетании с измененными ощущениями или ассиметрией лица с одной стороны, или если предполагается инсульт. Информацию о диагностике и начальной тактике ведения пациента с инсультом см. stroke and transient ischaemic attack in over 16s,
  2. если у взрослого с потерей слуха ослаблен иммунитет, имеются боли в ухе с отореей и нет эффекта от лечения в течение 72 часов,
  3. если потерю слуха нельзя объяснить острым заболеванием внешнего или среднего уха и если присутствует любой признак из нижеперечисленных:
  • односторонняя или асимметричная потеря слуха как первичная проблема;
  • вариабельная потеря слуха, не связанная с инфекцией верхних дыхательных путей;
  • гиперакузия (непереносимость повседневных звуков, что вызывает беспокойство и влияет на повседневную деятельность человека);
  • постоянный тиннитус (шум в ушах, посторонние звуки) – односторонний, пульсирующий или существенно изменился за последнее время, или вызывает дистресс;
  • головокружение, которое не полностью купировано или повторяется;
  • потеря слуха, не связанная с возрастом.

Рекомендуется направить на дополнительное обследование, если после удаления ушной серной пробки или острой инфекции у пациента выявлены:

  • частичная или полная обструкция наружного слухового канала, которая препятствует осмотру барабанной перепонки или восприятию звука,
  • боль в ухе (в том числе внутри и вокруг уха), которая продолжается 1 неделю или более и нет эффекта от лечения препаратами первого ряда,
  • имеет место аномальный внешний вид наружного уха или барабанной перепонки (признаки воспаления, перфорация барабанной перепонки, аномальное костное образование, выпот в среднем ухе в отсутствие или после перенесенной острой инфекции верхних дыхательных путей).

Если у взрослого имеются как потеря слуха, так и симптомы (подозрение) деменции или когнитивных нарушений, рекомендуется направить на консультацию к соответствующему специалисту, поскольку потеря слуха может быть вторичным состоянием по отношению к деменции или сопутствующим заболеванием.

При наличии диагностированной деменции или умеренных когнитивных нарушений рекомендуется оценка слуха каждые 2 года, если ранее нарушений слуха не было (не диагностировано заболевание, связанное с потерей слуха).

Удаление ушной серной пробки выполняется силами первичной медико-санитарной помощи. Не рекомендуется пациентам самостоятельно использовать шприц для удаления ушной пробки. Врач общей практики/медсестра при прохождении соответствующего обучения могут применять для удаления пробки электронный ирригатор или другие методы. Перед проведением ирригации рекомендуется предварительно применять размягчающие средства либо непосредственно перед процедурой, либо в течение 5 дней до процедуры. Если первичная процедура не увенчалась успехом: рекомендуется повторно применить размягчающие средства за 15 минут до повторной процедуры, и если после второй попытки процедура не увенчалась успехом, рекомендуется направить пациента к оториноларингологу. Рекомендуется объяснять пациентам, что не следует пытаться удалять серу или чистить уши с помощью мелких предметов (например, ватных палочек), так как это может повредить слуховой проход и барабанную перепонку и вдавить ушную пробку в ухо.

Направление на МРТ рекомендуется, если есть:

  • локальные симптомы или признаки (например, слабость лицевого нерва), которые могут указывать на наличие вестибулярной шванномы или поражение мосто-мозжечкового угла,
  • признаки нейросенсорной тугоухости без признаков локальных симптомов, но в сочетании с асимметрией при проведении тональной аудиометрии (15 дБ или более на любых 2 смежных тестовых частотах с использованием частот 0,5, 1, 2, 4 и 8 кГц).

Рекомендуется включать в медицинскую карту пациента данные о нарушения слуха, сопутствующей патологии, когнитивных способностях, физической мобильности, психосоциальных проблемах при общении дома, на работе, в любых других ситуациях. С целью мониторинга (в т.ч. для самоконтроля) рекомендуется использовать опросники Glasgow Hearing Aid Benefit Profile или the Client-Orientated Scale of Improvement otoscopy.

После аудиометрии рекомендуется обсудить с пациентом:

  • причины потери слуха, результаты аудиограммы и влияние потери слуха на коммуникацию,
  • проблемы со слухом (например, при нахождении в шумном помещении/зоне), которые не очевидны из аудиограммы,
  • возможности решения проблем с помощью слухового аппарата акустической или костной проводимости, вспомогательного устройства для прослушивания и изменения стратегии коммуникации, а также потенциальные преимущества и ограничения каждого подхода.

При односторонней глухоте пациента рекомендуется направить в специализированное учреждение и рекомендовать имплантацию таких устройств, как кохлеарные имплантаты, костно-суставные слуховые аппараты, имплантаты среднего уха или слуховые имплантаты головного мозга, если они могут быть подходящими (см. cochlear implants for children and adults with severe to profound deafness и auditory brain stem implants), или рекомендовать медикаментозное или хирургическое лечение, если это возможно.

Результаты обсуждения (с учетом предпочтений человека) и план лечения необходимо записать в медицинскую карту и предоставить пациенту копию.

Слуховые аппараты рекомендуется предлагать взрослым, у которых потеря слуха влияет на их способность общаться, воспринимать звуки окружающей среды и музыку.

Ношение 2 слуховых аппаратов при двустороннем нарушении слуха может помочь облегчить понимание речи при наличии шума, улучшить качество звука.

Рекомендуется предоставлять пациентам информацию об организациях, которые могут продемонстрировать и дать советы о вспомогательных слуховых устройствах, – таких как персональные коммуникаторы, ТВ-усилители, телефонные аппараты, дымовые сигнализаторы и такие технологии, как стримеры и приложения.

При использовании пациентом слухового аппарата рекомендуется осмотр через 6–12 недель. При осмотре рекомендуется спросить у человека, есть ли какие-либо проблемы или вопросы, и объяснить, как устранять трудности с использованием слуховых аппаратов, при необходимости предоставлять информацию о службах связи, социальной помощи или реабилитации, сроке службы батареи и самого слухового аппарата; информировать где, как и когда пациент может отремонтировать аппарат в случае необходимости.

Антимикробная терапия острого среднего отита у детей и подростков

2018 National Institute for Health and Care Excellence

Пациентов, родителей и опекунов рекомендуется информировать о том, что:

  • острый средний отит – это самоограничивающаяся инфекция, которая в основном поражает детей;
  • острый средний отит может быть вызван вирусами и бактериями, и между ними трудно провести дифдиагноз (часто вирусная и бактериальная инфекция присутствует одновременно);
  • симптомы обычно продолжаются около 3 дней, но могут длиться до 1 недели;
  • состояние становится лучше обычно в течение 3 дней без антибиотиков;
  • осложнения, такие как мастоидит, встречаются редко. 

Если у ребенка до 5 лет помимо симптомов острого отита есть лихорадка, следует провести оценку его состояния согласно указаниям рекомендаций NICE fever in under 5s.

Следует проинформировать пациента/родителей/опекунов, что если симптомы ухудшаются быстро или значительно, необходимо обратиться за медицинской помощью в любое время, принимая во внимание:

  • вероятность альтернативного диагноза, например, экссудативный отит среднего уха (секреторный или серозный отит, клейкое ухо),
  • любые симптомы или признаки, указывающие на более серьезную болезнь или состояние,
  • использование антибиотиков в анамнезе, что может привести к наличию резистентной микрофлоры.

При неосложненном течении не рекомендуется выписывать рецепт на антибиотик детям и подросткам, принимая во внимание, что имеются:

  • доказательства того, что антибиотики слабо влияют на симптомы (не влияют на уменьшение боли в течение 24 часов и более, и число детей, у которых состояние улучшается, примерно равно числу детей у которых на фоне антибиотикотерапии наблюдаются неблагоприятные последствия),
  • доказательства того, что антибиотики не имеют большого значения для предотвращения осложнений (таких как кратковременная потеря слуха [измеренная тимпанометрией], перфорированная барабанная перепонка или рецидивирующая инфекция),
  • доказательства того, что острые осложнения, такие как мастоидит, встречаются редко и не зависят от того, применяются антибиотики или нет,
  • возможные побочные эффекты антибиотиков, особенно диарея и тошнота.

В тех случаях, когда нет показаний для выписки рецепта на антибиотик, рекомендуется проинформировать пациента/родителей, почему не требуется антибиотик, и дать совет обратиться за медицинской помощью, если симптомы будут ухудшаться быстро или значительно, не будет наблюдаться улучшения в течение 3 дней от начала болезни или если у ребенка или подростка выявляются признаки общего плохого самочувствия.

В тех случаях, когда рецепт на антибиотик выписывается «в резерв», рекомендуется проинформировать пациента/родителей, почему не требуется немедленное применение антибиотика, и рекомендовать начать принимать антибиотик, если симптомы не начинают улучшаться в течение 3 дней или в любое время, если симптомы отита быстро нарастают. Кроме того, в этих случаях следует обратиться за медицинской помощью повторно.

Ситуации, в которых назначение антибиотиков может принести больше пользы, чем вреда, – дети и подростки любого возраста с отореей или дети в возрасте до 2 лет с признаками двустороннего инфекционного отита.

При назначении антибиотика следует учитывать все вышесказанное. Кроме того, следует проинформировать, что если на фоне приема антибиотиков симптомы продолжают ухудшаться, следует обратиться за медицинской помощью.

В тех случаях, когда у ребенка или подростка помимо локальных симптомов имеются признаки интоксикации и/или симптомы и признаки более серьезной болезни или состояния или есть высокий риск осложнений, рекомендуется немедленно выписать рецепт на антибиотик и/или провести дополнительное соответствующее обследование.

Госпитализация рекомендуется, если у ребенка или подростка симптомы острого среднего отита сочетаются с:

  • серьезной системной инфекцией (см. Руководство NICE sepsis),
  • острыми осложнениями, включая мастоидит, менингит, внутричерепной абсцесс, тромбоз синуса или паралич лицевого нерва.

Всем детям и подросткам с острым средним отитом рекомендуется назначить парацетамол или ибупрофен для уменьшения боли, используя правильную дозу в соответствии с возрастом и весом ребенка, используя максимальные дозы в случае сильной боли, а также объяснить, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что противоотечные средства или антигистаминные средства не облегчают симптомы болезни.

Алгоритм

Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по оториноларингологии. Выпуск 1

29.05.2018
Обновленные версии руководств от Американской академии отоларингологии и Фонда хирургии головы и шеи

Комментарии 2

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Абдулло Ахруллоевич
Если я понял правильно, то эти рекомендации для семейных врачей, а не оториноларингологов. Если верно, то надо бы указать этот момент в названии статьи.
галина ефимовна
Спасибо за публикацию.

Партнеры

Яндекс.Метрика