Обзор обновлений зарубежных клинических рекомендаций по терапии за 2018 год

03.08.2018
3262

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний Энцикломедия посвящен терапии.

Кашель

2018 American College of Chest Physicians

Эксперты рекомендуют считать кашель «острым», если взрослый пациент жалуется на кашель продолжительностью менее 3 недель (класс 2C). 

Наиболее частыми причинами острого кашля являются респираторные инфекции, наиболее вероятны вирусные причины, сопровождающие обострения основных хронических заболеваний, таких как астма, ХОБЛ и пневмония. 

Вероятность наличия туберкулеза как специфической инфекции следует оценивать у всех пациентов, которые жалуются на кашель в эндемичных по туберкулезу областях, независимо от продолжительности кашля, а в группах высокого риска – независимо от продолжительности кашля и даже если рентгенограммы грудной клетки являются нормальными. 

Следует тщательно опрашивать пациента на наличие в анамнезе эпизодов кровохарканья или других потенциально опасных для жизни симптомов (пневмония, сердечная недостаточность, тяжелое обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ) и, если они есть, немедленно проводить дифференциальную диагностику. 

«Красные флаги» (при оценке жизнеугрожающих ситуаций): курильщики в возрасте старше 45 лет с новыми симптомами (ухудшением кашля и/или изменением голоса); бывшие курильщики в возрасте 50–80 лет, кровохарканье, одышка, особенно в покое или ночью, лихорадка, потеря веса, отеки и увеличение веса, нарушение глотания при приеме пищи и воды, рвота, патология при аускультации или рентгенологическом исследовании. 

Пациенты с острым кашлем должны регулярно осматриваться врачом амбулаторно или состояние пациента необходимо мониторировать по телефону в течение 4–6 недель после первичного обращения. Если кашель сохраняется, то его следует оценивать как подострый и переходить к следующему этапу. Кашель считается подострым, если взрослый пациент жалуется на кашель продолжительностью от 3 до 8 недель (класс 2C).

У пациента с подострым кашлем рекомендуется в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния (см. выше). Подострый кашель может быть обусловлен обострением ХОБЛ, сердечной недостаточности, проявлением туберкулеза, опухоли либо сохраняться после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.

Кашель считается хроническим, если взрослый пациент жалуется на кашель длительностью более 8 недель (класс 2C). 

Наиболее частые причины хронического кашля – поражение верхних дыхательный путей (риносинуситы, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неастматический эозинофильный бронхит, сочетание этих четырех состояний). Кроме того, хронический кашель может сопровождать такие состояния, как бронхиолиты, фарингеальные дисфункции, рак легких, туберкулез, кашель, вызванный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторы АПФ), бронхоэктатическая болезнь, атопический кашель, экстрапульмональные причины, а также необъяснимые причины. 

При хроническом кашле: 

  • следует тщательно опросить пациента на наличие эпизодов кровохарканья или другого потенциально опасного для жизни симптома и, если такие симптомы есть, следует немедленно провести дифференциальную диагностику. При подозрении на синдром верхних дыхательных путей, как вторичное состояние по отношению к риносинуситу, необходимо сделать визуализирующее исследование синусов, назофарингеоскопию, провести тесты на наличие аллергии. При наличии (подозрении) у пациента астмы – провести спирометрию, тесты с бронходилататорами, тесты на выявление аллергии. При подозрении на неастматический эозинофильный бронхит – исследование мокроты на эозинофилию, фракционное определение выдыхаемого оксида азота (FeNO), тесты на выявление аллергии. При подозрении на кашель, связанный с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, провести эндоскопическое обследование (возможно видеоскопию процесса глотания), 24-часовое мониторирование РН, модифицированный рентгенологический тест с глотанием бария. Для исключения кардиальной природы кашля – ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование. Оценить вероятность взаимосвязи кашля с факторами окружающей среды и профессиональной деятельностью;
  • для оценки результатов терапии рекомендуется использовать валидизированный инструмент оценки тяжести кашля;
  • следует учитывать экологические и профессиональные воздействия, если они присутствуют, необходимо провести дифференциальный диагноз;
  • подавление кислотности больше не рекомендуется для лечения кашля, причиной которого является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • прием ситаглиптина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента должен быть прекращен для оценки взаимосвязи приема препарата с наличием кашля;
  • пациенты должны регулярно осматриваться врачом амбулаторно в течение 4–6 недель после первичного обращения;
  • рекомендуется направление в специализированную клинику в случае полноценного обследования, отсутствия патологических изменений, которые могли бы объяснить наличие кашля, для последующего исключения рефрактерного необъяснимого хронического кашля.

Экспертная группа считает, что у взрослых пациентов, обращающихся за медицинской помощью и жалующихся на кашель: 

  • оценка продолжительности кашля является первым шагом формировании списка потенциальных диагнозов (класс 2C).
  • лечение кашля должно проводиться с использованием клинических рекомендаций, основанных на доказательствах (класс 2C).

Острая воспалительная боль в горле

2018 National Institute for Health and Care Excellence

Рекомендуется объяснять всем пациентам с острой болью в горле, что:

  • острый воспалительный процесс с болью в горле (включая фарингит и тонзиллит) часто вызван вирусной инфекцией и склонен к самоизлечению;
  • симптомы обычно продолжаются около 1 недели, и в течение этого времени самочувствие у большинства пациентов улучшится без применения антибиотиков, независимо от причины (бактерии или вирус).

Рекомендуется использовать критерии FeverPAIN или Centor для выявления ситуаций, при которых с большей вероятностью целесообразно назначить антибиотикотерапию.

Если симптомы болезни быстро или значительно ухудшаются, рекомендуется в любое время провести дифференциальный диагноз, принимая во внимание:

  • возможность альтернативного диагноза, например скарлатина или инфекционный мононуклеоз;
  • любые симптомы или признаки, указывающие на более серьезную болезнь или состояние;
  • использование антибиотиков в анамнезе, что может привести к наличию резистентной микрофлоры.

Пациентам, которые вряд ли получат пользу от применения антибиотика (оценка по шкале FeverPAIN score от 0 до 1, или Centor score 0, 1, 2):

  • не рекомендуется выписывать рецепт на антибиотик, следует объяснить, почему пациент не нуждается в антибиотике, и посоветовать обратиться за медицинской помощью, если симптомы ухудшаются быстро или значительно или состояние не улучшается через 1 неделю после начала заболевания, или у пациента отмечается общее плохое самочувствие. См. no antibiotic.

Ситуации, при которых пациенту может быть назначен антибиотик (показатель FeverPAIN score равен 2 или 3), принимая во внимание доказательства того, что:

  • антибиотики не имеют большого влияния на продолжительность симптомов (в среднем они сокращают симптомы примерно на 16 часов);
  • большинство людей чувствуют себя лучше через 1 неделю от начала заболевания вне зависимости от применения или неприменения антибиотика;
  • малую вероятность осложнений, если антибиотик не назначается;
  • возможные побочные эффекты антибиотикотерапии, особенно диарея и тошнота.

В тех случаях, когда врач выписывает антибиотик, следует помнить о необходимости информировать пациента о пунктах, изложенных ранее. Кроме того, пациента рекомендуется информировать о том, что:

  • немедленное применение антибиотика не требуется;
  • рецепт следует использовать, только если симптомы не начинают улучшаться в течение 3 – 5 дней или в любое время, если симптомы быстро или значительно ухудшаются;
  • необходимо обращаться за медицинской помощью немедленно, если симптомы быстро и значительно ухудшаются, появляются симптомы общего ухудшения состояния.

Дополнительную информацию см. по ссылке no antibiotic и back-up antibiotics.

Присоединяйтесь!

Всё новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Партнеры

Яндекс.Метрика