Для таких тканей, как сетчатка и зрительный нерв, характерна очень высокая скорость метаболизма. Все это определяет важность оценки выявляемых врачом-офтальмологом симптомов в связи с получаемой пациентом терапией¹.

Выделяют реакции с глазными проявлениями, характерные именно для аллергий: покраснение, зуд, инъекция склеры, слезотечение. Причиной могут быть практически любые лекарственные препараты, чаще – с известной аллергенностью: антибиотики пенициллинового ряда, витаминные, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Чаще выявляются у предрасположенных к атопии людей, иногда сопровождают проявления сезонной аллергии, при этом пациенты обычно осведомлены о причинах аллергических реакций^2,3.

Второй тип реакций связан с неспецифическим воздействием лекарственной терапии на весь организм, при котором орган зрения становится locus minoris resistencia, с максимальными проявлениями на уровне структур глаза. К таким реакциям относятся, например, сухость глаз, нечеткость зрения или двоение, повышенное слезотечение или светобоязнь^1,4-7.

При остром проявлении подобных симптомов следует уточнить у пациента прием следующих препаратов.

Контрацептивы

Некоторые контрацептивные препараты с антиминералкортикоидным эффектом могут вызывать сухость глаз, поэтому в отношении женщин репродуктивного возраста необходимо помнить об этом побочном эффекте и уточнять прием противозачаточных таблеток.

Антигистаминные лекарственные препараты

Антигистаминные препараты первого поколения у чувствительных людей могут вызывать сухость и покраснение глаз, жжение, нечеткое зрение, чувствительность к свету и в отдельных случаях – повышенное слезотечение. Такие же симптомы может вызывать применение сосудосуживающих препаратов от насморка, например, фенилэфрина, в том числе входящего в состав комбинированных средств.

Антигипертензивные препараты

Сухость глаз описана для многих гипотензивных средств, но чаще это отмечается при использовании бета-блокаторов и мочегонных средств. Этот побочный эффект характерен для пожилых пациентов, принимающих гипотензивные препараты и имеющих патологию глаз. Как правило, отмена подобной терапии невозможна, поэтому таким больным могут помочь средства типа «искусственной слезы». Также на фоне приема диуретиков отмечались изменения цветовосприятия, близорукость, расплывчатость зрения³.

Антибиотики и антимикробные препараты

Нежелательными явлениями этой группы могут быть проблемы со зрением, жжение в глазах, иногда повышенная чувствительность к свету. После завершения курса антибиотиков подобные симптомы должны исчезнуть. При появлении светобозни рекомендуется носить качественные солнцезащитные очки и не перенапрягать зрительный аппарат. Противотуберкулезный препарат этамбутол также повышает чувствительность к свету за счет изменений в работе зрительного нерва, однако эти нарушения преходящие.

Антиаритмические средства

Некоторые препараты (например амиодарон) могут привести к микроотложениям на передней поверхности роговицы. Как правило, это не оказывает влияния на зрение. В редких случаях могут возникать нечеткое зрение или появляться цветные кольца вокруг источников света. После завершения приема данных препаратов эти нежелательные явления должны исчезнуть, однако их возникновение – повод для обращения к врачу.

Болеутоляющие средства (НПВП)

В редких случаях частое использование НПВП, содержащих ацетилсалициловую кислоту, диклофенак или ибупрофен, может вызывать нечеткое зрение или двоение. Некоторые болеутоляющие средства могут вызывать сужение зрачков, что может ухудшить зрение в темноте. В таких случаях также поможет переход на другой препарат.

Вакцины

Тема пандемии коронавирусной инфекции не могла обойти и побочные явления со стороны органа зрения⁸. Для используемой в нашей стране вакцины «Спутник V» описано и отражено в инструкции по применению развитие фотофобии, или светобоязни.

Наконец, отдельные препараты оказывают специфическое воздействие на структуры глаза, поэтому при использовании таких средств необходимо динамическое наблюдение у офтальмолога, особенно при длительном применении.

Препараты, содержащие кортизон

Лекарственные препараты, содержащие кортизон, при длительном лечении могут вызывать определенные изменения в глазу: повышение внутриглазного давления (с ухудшением течения или развитием глаукомы) и последующее повреждение зрительного нерва. Также препараты, содержащие кортизон, могут вызывать увеличение скорости развития катаракты^1,4.

Простат-специфичные альфа1-адреноблокаторы

Для доксазозина достаточно частое нежелательное явление – нарушение цветового восприятия; нечасто – синдром атоничной радужки. Теразозин часто вызывает снижение остроты зрения, нарушение цветового восприятия, реже – конъюнктивит. При использовании тамсулозина в ходе хирургического вмешательства по поводу катаракты и глаукомы описаны случаи интраоперационной нестабильности радужной оболочки глаза (синдром узкого зрачка). При планировании офтальмологических операций у мужчин необходимо прицельно уточнять прием подобных средств.

Типичные нейролептики

Эта группа препаратов в силу своей нейротропности оказывает широкий спектр эффектов на орган зрения. Наиболее частые побочные эффекты хлорпромазина в отношении органа зрения – эпителиальная кератопатия, пигментация век, межпальпебральной конъюнктивы и задних отделов стромы роговицы, помутнения роговицы и хрусталика, ретинопатия, снижение способности к аккомодации. Частота этих побочных эффектов возрастает при приеме высоких доз и длительном применении (более 300 мг/сут в течение более 3 лет)^4,9.

Чаще всего эти изменения не приводят к снижению зрения и, кроме того, имеют тенденцию к полному или частичному исчезновению после отмены препарата. Более редкое и серьезное осложнение терапии хлорпромазином (имеется описание отдельных клинических случаев) – вторичный отек роговицы. В его основе лежит фототоксический лизис эндотелиальных клеток роговицы. В этом случае зрение восстановить невозможно, следовательно, необходимо вовремя отменять прием препарата. Тиоридазин при использовании в высоких дозах и в течение продолжительного времени часто вызывает помутнение хрусталика и ретинопатию, опасными концентрациями тиоридазина, действующими на сетчатку, принято считать 800 мг/сут и более.

Атипичные нейролептики

Среди всех атипичных нейролептиков наиболее изучены офтальмологические побочные эффекты клозапина. Его прием приводит к развитию синдрома «сухого глаза» (ССГ), снижению толщины роговицы, пигментации структур глаза: кожи век, конъюнктивы, роговицы, сетчатки. В запущенных случаях ССГ наблюдается снижение остроты зрения.

Бензодиазепиновые транквилизаторы

При приеме диазепама имеется риск развития аллергического конъюнктивита, возникающего в течение 30 мин после приема препарата: максимальная реакция наступает в течение 4 ч и проходит через 1–2 дня. Симптомы включают снижение зрения, светобоязнь, жжение, слезотечение и ощущение инородного тела.

Анксиолитики могут вызывать дозозависимые двигательные нарушения глаз; приема данных препаратов следует по возможности избегать во время вождения автомобиля, особенно в сочетании с алкоголем или другими антидепрессантами.

Трициклические антидепрессанты

Частые осложнения, связанные с антихолинергическим действием трициклических антидепрессантов (ТЦА), – мидриаз, циклоплегия, снижение слезоотделения, светобоязнь. Со временем эти осложнения могут самостоятельно пройти. В противном случае можно назначить 0,5%-ный раствор пилокарпина. Ношение затемненных очков или фотохромных линз также поможет облегчить состояние пациента.

ТЦА могут привести к приступу закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) у людей, имеющих предрасположенность, поэтому при назначении этих препаратов следует учитывать факторы риска ЗУГ: монголоидная раса, узкий угол передней камеры, малая глубина передней камеры, нанофтальм, предшествующее закрытие угла другого глаза, пожилой возраст, семейный анамнез, женский пол⁹.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), как правило, предпочтительнее препаратов старшего поколения из-за меньшего числа нежелательных явлений при той же эффективности. Наиболее частый побочный эффект со стороны органа зрения – мидриаз. Он может приводить к угрожающему для зрения осложнению — приступу ЗУГ у людей, имеющих к этому предрасположенность. Пациентам, принимающим СИОЗС и имеющим факторы риска ЗУГ, рекомендуется дополнительное офтальмологическое обследование⁹.

Препараты контроля точек иммунного ответа (иммунотерапия) и противоопухолевые средства

Эта группа препаратов применяется при лечении аутоиммуных заболеваний: моноклональные антителы, ингибиторы отдельных цитокинов, противоопухолевые препараты. Спектр побочных эффектов связан с влиянием на метаболизм и репаративные процессы. При выявлении поражения сетчатки, придаточного аппарата глаза, развитии увеита у пациентов с иммунологическими или злокачественными заболеваниями причиной может являться проводимое лечение. В таком случае назначается симптоматическая терапия (например, применение «искусственной слезы») и рекомендовано наблюдение офтальмолога.

Заключение

Офтальмологические осложнения – преходящие и чаще всего купируются после отмены терапии, вызвавшей осложнения. Самыми серьезными признаются нежелательные явления на фоне применения нейротропных (нейролептики), иммунотропных и противоопухолевых препаратов (включая химиотерапию). Эта терапия чаще проводится по серьезным показаниям, не может прерываться, имеет длительный характер. Поэтому при назначении нужна оценка рисков применения, а в ходе приема подобных препаратов необходим мониторинг офтальмологических осложнений. Приведенный список лекарств не может считаться полным и окончательным, поэтому любые офтальмологические проявления должны быть исследованы в том числе и с точки зрения лекарственного анамнеза.

Литература

1. Морозов В.В., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. Москва: МЕДпресс-информ. 2009.
2. Яни Е.В., Позднякова В.В., Селиверстова К.Е. Новые возможности терапии лекарственных офтальмоаллергозов // Российский офтальмологический журнал. 2017; 10 (3): 108—112.
3. Яни Е.В., Селиверстова К.Е. Токсико-аллергический конъюнктивит у пациентов с первичной глаукомой на фоне медикаментозного гипотензивного лечения // Фарматека. 2016; 20: 12–4.
4. Gokulgandhi M.R., Vadlapudi A.D., Mitra A.K. Ocular toxicity from systemically
administered xenobiotics. Expert. Opin. Drug Metab. Toxicol. 2012; 8 (10):
1277–91.
5. Ah-Kee E.Y., Egong E., Shafi A., Lim L.T., Yim J.L. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Med. J. 2015; 6: 1–8.
6. Максименя Г.Г. Офтальмотоксические эффекты лекарственных препаратов // Офтальмология. Восточная Европа. 2012 (1): 77—86.
7. Краснова Т.В., Канюков И.В. Ретинопатическое побочное действие лекарственных средств и меры профилактики. Вестник Оренбургского государственного университета. 2004; 38: 202-5.
8. Нероев В.В., Киселева Т.Н., Елисеева Е.К. Офтальмологические аспекты коронавирусной инфекции // Российский офтальмологический журнал. 2021;14(1):7-14.
9. Панов А.А., Петухова А.А., Малыгин Я.В., Цыганков Б.Д., Казанфарова М.А. Офтальмологические побочные эффекты нейролептической терапии: семиотика, патогенез, лечение // Российский офтальмологический журнал. 2021;14(4):172—178.