Особенности немедикаментозной коррекции образа жизни у курящих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В России по статистике смертности за 2018 год болезни системы кровообращения занимают первое место — 856,1 тыс. (46,3%), среди них лидирует ишемическая болезнь сердца, которая привела к 453,3 тыс. смертей (52,9% от всех болезней системы кровообращения) [2].

Сохранение высокого уровня заболеваемости и смертности в России от ССЗ во многом обусловлено недостаточным влиянием на основные факторы риска ИБС и ИМ, которыми являются: курение, нездоровое питание, низкая физическая активность и психосоматические факторы риска, артериальная гипертония (АГ), нарушения углеводного обмена, в том числе сахарный диабет (СД), а также нарушения липидного обмена и ожирение [4].

Об эффективности коррекции образа жизни сообщают нам многочисленные российские и международные рекомендации, в том числе «Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике», где подчеркивается особое значение снижения факторов риска: «Профилактика эффективна: коррекция поведенческих факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ» [5].

В национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика 2017» утверждается, что «вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней ФР на уровне популяции (всего населения или групп населения) в снижение смертности составляет от 44 до 60% [6]».

Из вышеприведенных работ можно сделать вывод, что коррекция образа жизни пациента с ССЗ — существенная часть лечения и профилактики ССЗ и может значительно повысить эффективность лечения.

Коррекция образа жизни направлена на устранение или минимизацию модифицируемых факторов риска ССЗ. Пациент, как правило, имеет несколько факторов риска в анамнезе, и они усиливают друг друга. Поэтому рекомендуется определять суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР). Последующие профилактические мероприятия зависят от степени ССР: чем выше риск, тем активнее должны быть профилактические мероприятия (вплоть до медикаментозных или высокотехнологичных вмешательств). Доказано, что у пациентов с очень высоким ССР эффективный контроль АД с помощью антигипертензивной терапии обеспечивает существенно большее снижение риска, чем у лиц с исходно низким ССР [6].

Для оценки ССР в разных странах были созданы различные шкалы и таблицы (рискометры). Среди наиболее известных рискометров: PROCAM (Германия), ASSIGN (Швеция), Framingham (США), Q-RICK (Великобритания), CUORE (Италия).

Удобным международным рискометром является шкала SCORE, которая используется в Европейских странах с 2003 года. Она создана по результатам когортных исследований, проведенных в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205 178 пациентов [7].

Шкала SCORE оценивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений (включая коронарные события, МИ, аневризму брюшной аорты) в течение ближайших 10 лет. Изначально шкала SCORE не предназначалась для оценки комбинированного риска сердечно-сосудистых осложнений (фатальных + нефатальных). Оценка риска нефатальных осложнений всегда существенно менее определена, поскольку зависит от множества независимых факторов: диагностических возможностей лечебного учреждения, принятых методик лечения и других.

Тем не менее, оценка комбинированного риска сердечно-сосудистых осложнений (фатальных + нефатальных) важна при проведении профилактического консультирования, и шкала SCORE позволяет такую оценку провести.

Для того чтобы оценить риск фатальных + нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, необходимо величину риска конкретного пациента по шкале SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин [6].

Кроме того на практике важно, что шкала SCORE имеет визуальную интерпретацию результатов и может демонстрироваться пациенту при убеждении его в необходимости коррекции образа жизни.

Стоит отметить, что шкала SCORE напрямую не учитывает некоторые факторы образа жизни пациента, важные при консультировании, такие как потребление сахара, соли, физические нагрузки, индекс массы тела.

Одним из простых способов коррекции потребления сахара в современном мире является исключение сахаросодержащих напитков из ежедневного рациона пациента, многие пациенты не рассматривают такие напитки, как существенные источники углеводов. В то же время сахаросодержащие легкие напитки являются основным источником калорий в рационе питания в США, а также имеют огромное значение для европейцев. Регулярное употребление легких напитков ассоциируется с развитием повышенной массы тела, метаболического синдрома и СД 2 типа. Регулярное употребление сахаросодержащих легких напитков (две порции ежедневно в сравнении с одной порцией в месяц), даже после учета других факторов образа жизни и питания, было связано с увеличением риска развития ИБС на 35% у женщин [5]. Многоцентровое исследование, опубликованнное в журнале Circulation, сообщает об эффективности снижения потребления сахара. Сокращение потребления сахара на 20% из упакованных продуктов и на 40% из напитков может предотвратить 2,48 миллиона случаев сердечно-сосудистых заболеваний (таких как инсульты, сердечные приступы, остановка сердца), 490000 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 750 000 случаев диабета в США на протяжении жизни взрослого населения [34].

Изменение диеты пациента также должно включать снижение потребления соли. Избыточное потребление соли является независимым фактором и по воздействию на сердечно-сосудистую систему сопоставимо с курением и ожирением [35], при этом более 50% населения России потребляет соль избыточно — 10—12 грамм в сутки, при рекомендации в 5 грамм [6]. Простым для пациента способом снижения потребления соли выступает возможность убрать солонку и соусы с высоким содержанием натрия со стола.

Об особом месте курения в группе факторов риска ССЗ говорит статистика, известно, что риск смерти курильщика от курения составляет 50%, и, в среднем, он теряет 10 лет жизни [8]. Значение курения прекрасно проиллюстрировано в работе Pujades-Rodriguez M., George J., Shah A.D. et al. Heterogeneous associations between smoking and a wide range of initial presentations of cardiovascular disease in 1 937 360 people in England: lifetime risks and implications for risk prediction (International Journal of Epidemiology), где утверждается, что риск смерти от ИБС у курящих пациентов выше в 5,4 раз по сравнению с некурящими, общий риск ИБС в группе курящих выше в 2,6 раз [9].

О сложностях отказа от табакокурения говорят международные и российские исследования. По данным международного исследования GATS в России, 32,1% российских курильщиков предпринимают попытку отказаться от сигарет, и 11% из них добиваются успеха, что составляет 3,5% от общей популяции курильщиков [10]. Данные цифры коррелируют с цифрами, полученными исследователями в Англии: в статье West R. Key performance indicators: findings from the Smoking Toolkit Study утверждается, что 43% курильщиков пытались бросить за последний год и только у 2—3% курильщиков попытки увенчались успехом [11].

Исследования по отказу от курения пациентов после перенесенного острого коронарного события тоже не демонстрируют удовлетворительную картину.

Средние показатели по годовому воздержанию от сигарет находятся в диапазоне от 20 до 40% и зависят от использования фармакологической и психотерапевтической помощи в отказе от курения, социального статуса исследуемой группы и других факторов [12, 13, 14].

В многоцентровом, рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании канадского университета МакГилла, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, был сделан вывод, что «две трети пациентов возвращаются к курению через 12 месяцев после ОИМ», несмотря на использование бупринона [13]. Польское исследование 2021 года сообщает: «Более половины всех курильщиков, госпитализированных по поводу ИБС, продолжают курить через 6—18 месяцев после выписки» [12]. Исследование университета Сан-Франциско, в рамках которого оценивались модели помощи пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, считает целью достичь 50% успешных отказов от курения в долгосрочной перспективе [14].

Для успешного консультирования пациентов с ССЗ необходимо понимание механизмов влияния курения на сердечно-сосудистую систему. В последние годы появилось значительное количество работ, исследующих влияние не только никотина, но и сопутствующих компонентов дыма.

Курение ускоряет прогрессирование атеросклероза и связанного с ним тромбообразования. Курение влияет на эндотелиальную функцию, окислительные процессы, функцию тромбоцитов, фибринолиз, воспаление, окисление липидов и вазомоторные процессы [18].

1. Никотин — аддиктивное вещество, вызывающее привыкание, и активатор симпатической нервной системы, стимулирующий кратковременное повышение АД и ЧСС. Никотин, полученный в результате использования пациентом никотинзаместительной терапии, доказанно не оказывает негативного влияния на осложнения ССЗ [15, 16].

2. Продукты горения и смолы (более 7000 веществ) играют основную роль и вызывают повреждение эндотелия сосудов через активацию оксидативного стресса и хронического системного воспаления, что приводит к атеротромботическим событиям.

Соотношение ролей различных веществ сигаретного дыма проиллюстрировано в статье Mechanisms of Coronary Thrombosis in Cigarette Smoke Exposure: «Никотин — единственное известное вызывающее привыкание вещество в сигаретном дыме, а также его наиболее изученный компонент. Хотя роль никотина в гемодинамических эффектах курения хорошо известна, его влияние на тромбогемостатические факторы, такие как тромбоциты, фибриноген, t-PA, или PAI-1, кажется небольшим и, вероятно, играет лишь незначительную роль непосредственно в атеротромботических событиях» [17].

Консультация пациента по отказу от курения

Федеральным законом предполагается, что каждый лечащий врач должен быть вовлечен в процесс оказания помощи лицам, потребляющим табак: «Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана» [19].

Консультация врача может существенно повысить шансы на успешный отказ от курения [12].

Более 20 лет во всем мире применяется тактика поведения врача по отношению к курящему пациенту, выстроенная на принципе пяти шагов — 5 «С» (англ. 5 «А») [3].

У пациентов при полном отсутствии мотивации или времени на консультации схема может быть сокращена до кратчайшей — 3 «С» — спросить, советовать, содействовать. В среднем на кратчайшую версию уходит не более 1 минуты.

Важно напомнить, что статус курения пациента может меняться, поэтому, даже в случае наличия отметки в амбулаторной карте, имеет смысл уточнить действующий статус курения.

Степень никотиновой зависимости определяется при помощи балльного теста Фагерстрема. Оценка степени никотиновой зависимости необходима как врачу, так и самому пациенту для правильного выбора тактики и метода отказа от курения. Пациент должен ответить на следующие вопросы, а врач посчитать сумму баллов и интерпретировать результат [20].

Интерпретация результатов: 0—2 балла — очень слабая зависимость, 3—4 — слабая, 5 — средняя, 6—7 — высокая и 8—10 — очень высокая зависимость. Пациенты, сумма набранных баллов у которых составляет более 6, при отказе от курения неизбежно сталкиваются с проявлениями синдрома отмены. Таким пациентам необходима фармакотерапия.

Помощь пациентам, желающим в настоящее время бросить курить, состоит в квалифицированном и персонифицированном содействии этому. По возможности следует направить таких пациентов к специалисту. Если пациент высказывает намерение бросить курить, следует поддержать его желание и вкратце рассказать о существующих эффективных методах отказа от потребления табака, предложить их, указав наиболее подходящие в конкретном случае.

Обсуждение синдрома отмены — важный пункт в общении с мотивированным бросить курить пациентом, так как, столкнувшись с ее симптомами, такими как: беспокойство, тревога, гнев, раздражительность, усталость, повышение аппетита, головные боли и головокружение, бессонница, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти, пациент может вернуться к своей привычке.

В случае пациентов с низкой или отсутствующей мотивацией врачу необходимо указать, что пациент всегда может вернуться за помощью, и выдать для ознакомления материалы по отказу от курения для самостоятельного изучения и контактную информацию.

Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых шести месяцев.

Результаты отказа от курения

Важность отказа от курения на любом этапе лечения или профилактики ССЗ многократно доказана в научных публикациях и исследованиях. В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале Circulation, «Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes» утверждается, что прекращение курения после перенесенного ИМ потенциально эффективнее любых других профилактических вмешательств [21].

В систематическом обзоре Physician advice for smoking cessation подчеркивалось, что положительное влияние отказа от курения на снижение риска ИМ и смертности не зависело от пола, продолжительности наблюдения, исследовательского центра и временного периода. Статистически значимое снижение заболеваемости наступало уже в первые 6 мес. после отказа от курения [22]. Для приближения ССР, бросивших курить, к уровню рисков никогда не куривших требуется 10—15 лет [5].

Пассивное курение

Пассивное курение — вдыхание дыма сигарет из окружающего воздуха — вызывает серьезные опасения для пациентов, которые бросили курить или никогда не курили.
Во время сбора анамнеза пациента необходимо учитывать курящих членов семьи или ситуации, в которых пациент подвергается постоянному воздействию сигаретного дыма. Как правило, сами пациенты не рассматривают пассивное курение, как значимый фактор риска развития ССЗ.

Влияние пассивного курения подтверждается данными исследований, которые сообщают, что пассивное курение увеличивает риск развития ИБС [23]. Наличие курящего супруга или пассивное курение на рабочем месте повышает риск ССЗ примерно на 30%. Ограничение курения в общественных местах в различных частях света приводит к значительному снижению частоты ИМ. В России проводится кампания, направленная на снижение воздействия вторичного дыма и пассивного курения [6].

Концепция снижения вреда

Снижение вреда — это стратегия, используемая в медицине и социальной сфере с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек и (или) общество в результате опасных действий или поведения и который невозможно полностью исключить или предотвратить.

Концепция снижения вреда может находить применение в минимизации рисков у группы пациентов, которые не готовы резко изменить свой образ жизни и полностью исключить риски.

Пример использования концепции снижения вреда применительно к физическим нагрузкам мы видим в публикации ВОЗ «Рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни»:

• небольшая физическая активность лучше, чем ее полное отсутствие;
• если взрослые не соблюдают эти рекомендации, небольшая физическая активность пойдет на пользу их здоровью;
• взрослым следует начинать с небольших физических нагрузок и со временем постепенно повышать их регулярность, интенсивность и продолжительность [26].

В исследовании Association of Step Volume and Intensity With All-Cause Mortality in Older Women утверждается, что уже 4400 шагов в день значительно снижают смертность. Исследование также показало, что чем больше проходили люди, тем лучше были их показатели [24]. Исследование Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend?, опубликованное в Canadian Journal of Cardiology, также показывает, что даже умеренные физические нагрузки имеют выраженную терапевтическую пользу [25].

То есть при невозможности резкой и полной коррекции образа жизни пациента, даже небольшие шаги в сторону целевых показателей обладают выраженным положительным эффектом.

Концепция снижения вреда нашла свое место и в борьбе с табакокурением. Она предполагает, что существуют пациенты, которые не способны справиться с зависимостью [12, 13, 14], и для снижения негативных последствий табакокурения предлагает перевод таких пациентов на продукты с пониженным риском, такие как электронные сигареты и системы нагревания табака.

В данных продуктах отсутвует горение, соответственно резко снижается выброс вредных и потенциально вредных веществ, которые могут быть объединены под термином «Смолы» [27]. С появлением новых устройств, в работе которых отсутствует горение табака, вышло большое количество исследований, подтверждающих снижение факторов риска для пациентов, полностью перешедших на их использование.

В Японии было проведено 90-дневное исследование, которое доказало, что применение систем нагревания табака достоверно снижает биомаркеры воздействия сигаретного дыма, в том числе на сердечно-сосудистую систему, по сравнению с пациентами, продолжающими активное курение, и сопоставимо с количеством пациентов, полностью отказавшихся от курения [28].

Независимое исследование Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes сообщает о значительном снижении свободных радикалов при использовании систем нагревания табака по сравнению с курением традиционных сигарет [29].

В обновленном руководстве по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, представленном на конгрессе Европейского общества кардиологов ESC-2021 и опубликованном в European Heart Journal, электронные сигареты отмечены как «вероятно, менее вредные» и «более эффективные, чем НЗТ, с точки зрения отказа от курения». Последний тезис обьясняется тем, что, в отличие от НЗТ, бездымные продукты имеют схожую с традиционным курением фармакокинетику никотина и подразумевают ритуал курения, что позволяет пациенту легче переносить полный отказ от сигарет [30].

Стоит отметить, что в данных рекомендациях электронные сигареты не рассматриваются, как полностью безопасные, а долгосрочное влияние электронных сигарет на сердечно-сосудистую систему и здоровье легких требует дополнительных исследований.

По результатам решения рабочей группы по отказу от табака Американской ассоциации кадиологов 2018 года, бездымные продукты (такие, как электронные сигареты) вошли в алгоритмы Американской ассоциации кардиологов [31].

Алгоритм включает в себя следующие действия. После того, как в рамках беседы врач рассказал пациенту о рисках продолжения курения и способах по отказу от курения и убедился, что в настоящий момент пациент не мотивирован на отказ от курения, врач может проинформировать пациента о концепции снижения вреда с помощью перехода на альтернативные источники доставки никотина.

Концепция снижения вреда обретает новое значение в рамках борьбы с пассивным курением.

Исследование A review of the impacts of tobacco heating system on indoor air quality versus conventional pollution sources показало, что ЭСНТ создает очень низкий уровень загрязнения в помещении, что доказывает снижение фактора пассивного курения [32].

В независимом исследовании Comparative Indoor Pollution from Glo, Iqos, and Juul, Using Traditional Combustion Cigarettes as Benchmark: Evidence from the Randomized SUR-VAPES AIR Trial авторы продемонстрировали значительное снижение маркеров загрязнения воздуха ЭСНТ по сравнению с сигаретами. Компоненты дыма различных размеров обнаруживались в концентрации 26 мкг/м³ после использования ЭСНТ и 1400 мкг/м³ после курения [33].

Вышеприведенные данные позволяют говорить, что согласно исследованиям выделение вторичного дыма при использовании электронных сигарет и электронных систем нагревания табака значительно снижено.

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы.

1. Коррекция образа жизни играет важнейшую роль в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний и способна существенно снизить риски дебюта и развития данной группы заболеваний.
2. Отказ от курения значимо снижает уровень риска уже через 6 месяцев. 10—15-летний отказ от курения способcтвует достижению уровня риска никогда не курившего пациента.
3. Персонифицированная консультация врача на любом этапе оказания медицинской помощи может значительно помочь пациенту в отказе от курения сигарет.
4. Полный отказ от курения должен являться целью для каждого курящего пациента, но при невозможности полного отказа эффективным инструментом выступает использование концепции снижения вреда.

Список литературы

1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. 2016 Oct 8;388(10053):1459-1544.
2. Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб. М., 2019.
3. Martínez C., Feliu A., Castellano Y., Fu M., Fernández P., Cabrera-Jaime S., Puig-Llobet M., Galimany J., Guydish J., Fernández E.; ETHIF Research Group. Factors associated with receipt of the 5As model of brief intervention for smoking cessation among hospitalized patients. 2020 Nov;115(11):2098-2112.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012.
5. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016). Российский кардиологический журнал 2017, 6 (146): 7-85.
6. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):7-122.
7. Aktas M.K., Ozduran V., Pothier C.E., Lang R., Lauer M.S. Global Risk Scores and Exercise Testing for Predicting All-Cause Mortality in a Preventive Medicine Program. JAMA. 2004;292(12):1462-1468.
8. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ2004.
9. Pujades-Rodriguez M., George J., Shah A.D. et al. Heterogeneous associations between smoking and a wide range of initial presentations of cardiovascular disease in 1937360 people in England: lifetime risks and implications for risk prediction. Int J Epidemiol. 2015;44(1):129-141.
10. Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости научно обоснованные рекомендации под редакцией профессора А.К. Демина, Российская ассоциация общественного здоровья, 2013.
11. West R. Key Performance Indicators on Smoking Cessation in England: Findings from the Smoking Toolkit Study. 2008.
12. Neal L. Benowitz M.D., Judith J. Prochaska, PHD. Smoking Cessation After Acute Myocardial Infarction. San Francisco and Stanford, California, 2013.
13. Mark J. Eisenberg, Sonia M. Grandi, André Gervais, Jennifer O'Loughlin, Gilles Paradis, Stéphane Rinfret, Nizal Sarrafzadegan, Sat Sharma, Claude Lauzon, Rakesh Yadav, Louise Pilote. Bupropion for Smoking Cessation in Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 5, 5 February 2013.
14. Paweł Kozieł, Piotr Jankowski, Dariusz A. Kosior, Paweł Sowa, Karolina Szóstak-Janiak, Agnieszka Krzykwa, Emilia Sawicka, Maciej Haberka, Małgorzata Setny, Karol Kamiński, Zbigniew Gąsior, Aldona Kubica, Dirk De Bacquer, Guy De Backer, Kornelia Kotseva, David Wood, Danuta Czarnecka, Andrzej Pająk. Smoking cessation in patients with established coronary artery disease: data from the POLASPIRE survey. Kardiol Pol 2021;79(4):418-425.
15. Prescott E., Hippe M., Schnohr P., Hein H.O., Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ1998.
16. Woolf K.J, Zabad M.N., Post J.M., McNitt S., Williams G.C., Bisognano J.D. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol2012.
17. Barua R.S., Ambrose J.A. Mechanisms of coronary thrombosis in cigarette smoke exposure. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013 Jul;33(7).
18. Ambrose J.A., Barua R.S. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J. Am. Coll. Cardiol. 2004 May 19;43(10).
19. Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции» от 31.07.2020 № 303-ФЗ.
20. Heatherton T.F., Kozlowski L.T., Frecker R.C., Fagerstrom K.O. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict1991.
21. Chow C.K., Jolly S., Rao-Melacini P., Fox K.A., Anand S.S., Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. 2010 Feb 16;121(6):750-8.
22. Stead L.F., Bergson G., Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2).
23. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ1997;315.
24. Lee I.M., Shiroma E.J., Kamada M., Bassett D.R., Matthews C.E., Buring J.E. Association of Step Volume and Intensity With All-Cause Mortality in Older Women. JAMA Intern Med. 2019 Aug 1;179(8):1105-1112.
25. Warburton D.E., Bredin S.S. Reflections on Physical Activity and Health: What Should We Recommend? Can J Cardiol. 2016 Apr;32(4):495-504.
26. Рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности и малоподвижного образа жизни: краткий обзор [WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour: at a glance]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020.
27. Bentley M.C., Almstetter M., Arndt D. et al. Comprehensive chemical characterization of the aerosol generated by a heated tobacco product by untargeted screening. Anal Bioanal Chem 412, 2675-2685 (2020).
28. Lüdicke F. et al. (2018). Effects of switching to the Tobacco Heating System 2.2 menthol, smoking abstinence, or continued cigarette smoking on biomarkers of exposure: a randomized, controlled, open-label, multicenter study in sequential confinement and ambulatory setting (Part 1). Nicotine Tob Res 20(2): 161-172.
29. Bitzer Z.T., Goel R., Trushin N., Muscat J., Richie J.P. Jr. Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jul 20;33(7):1882-1887.
30. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M., Carballo D., Koskinas K.C., Bäck M., Benetos A., Biffi A., Boavida J.M., Capodanno D., Cosyns B., Crawford C., Davos C.H., Desormais I., Di Angelantonio E., Franco O.H., Halvorsen S., Hobbs F.D.R., Hollander M., Jankowska E.A., Michal M., Sacco S., Sattar N., Tokgozoglu L., Tonstad S., Tsioufis K.P., van Dis I., van Gelder I.C., Wanner C., Williams B.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337.
31. Rajat S. Barua, Nancy A. Rigotti, Neal L. Benowitz, K. Michael Cummings, Mohammad-Ali Jazayeri, Pamela B. Morris, Elizabeth V. Ratchford, Linda Sarna, Eric C. Stecker, and Barbara S. Wiggins. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec, 72 (25) 3332-3365.
32. Kaunelienė V, Meišutovič-Akhtarieva M, Martuzevičius D. A review of the impacts of tobacco heating system on indoor air quality versus conventional pollution sources. Chemosphere. 2018 Sep;206:568-578.
33. Peruzzi M., Cavarretta E., Frati G., Carnevale R., Miraldi F., Biondi-Zoccai G., Sciarretta S., Versaci F., Cammalleri V., Avino P., Protano C., Vitali M. Comparative Indoor Pollution from Glo, Iqos, and Juul, Using Traditional Combustion Cigarettes as Benchmark: Evidence from the Randomized SUR-VAPES AIR Trial. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 19;17(17):6029.
34. Shangguan S., Mozaffarian D., Sy S., Lee Y., Liu J., Wilde P.E., Sharkey A.L., Dowling E.A., Marklund M., Abrahams-Gessel S., Gaziano T.A., Micha R. Health Impact and Cost-Effectiveness of Achieving the National Salt and Sugar Reduction Initiative Voluntary Sugar Reduction Targets in the United States: A Micro-Simulation Study. Circulation. 2021 Aug 27.
35. Волков В.С., Нилова С.А. Повышенное потребление поваренной соли — важный и независимый фактор риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007;6(8):34-38.

Материал партнера: PMI Science
Ранее был опубликован на сайте Лечащего врача:
https://www.lvrach.ru/2036/partners/15438101