Дифференциация и интеграция

Вся история развития науки — это демонстрация попеременно преобладающих друг над другом процессов интеграции и дифференциации знаний. Прошлый век, отметившийся бурным накоплением колоссального объема информации, в том числе в медицине и биологии, создал все условия для углубления специализации и даже возникновения новых узкоспециальных отраслей.

Вот только при всем прогрессе в понимании этиопатогенеза многих заболеваний, фантастичном развитии технологий, успехах фармакологической науки и промышленности клиницисты продолжают наблюдать обескураживающую тенденцию — уровень медицинских проблем только увеличивается. Появился даже новый термин «пандемия неинфекционных заболеваний».

К началу нового века многими вспомнилась важная заповедь великих врачевателей прошлого — «лечить нужно не болезнь, а больного». Пришло и понимание, что человек — не набор органов, а «целостная многофакторная система», что практически «невозможно представить себе патологию, изолированно затрагивающую интересы только одной врачебной специальности» и «строго дисциплинарный подход не способствует увеличению эффективности лечения».

Тем не менее, многолетняя дифференциация с трудом позволяла состыковать и увязать между собой смежные дисциплины. Нередко специалисты различного профиля не могли достичь понимания и консенсуса в ведении пациента. Сказывалось использование различных терминов в описании одних и тех же процессов, применение несогласующихся моделей патофизиологических процессов, рекомендации разных подходов к терапии. Все это порождало совершенно новые проблемы — полипрагмазию, лекарственные конфликты, серьезные нежелательные явления…

И все же полярные тенденции — дифференциация и интеграция — могут выступать в качестве эффективного сотрудничества. Каждый из врачей, междисциплинарно взаимодействующих, сегодня рассматривает проблемы пациентов как одну из сторон его состояния, укладывающуюся в рамки его дисциплины. А вместе с коллегами смежных специальностей из этих фрагментов складывает целостную и более полную картину состояния больного и эффективные способы его коррекции.

Одним из примеров такого сотрудничества стала работа экспертного совета над резолюцией «Недостаточность / дефицит витамина B₁₂ в клинической практике».

Фокус на недостаток витамина B₁₂

В декабре 2022 года экспертный совет, в который вошли 17 экспертов 7 специальностей, выпустил резолюцию, посвященную вопросам недостаточности и дефицита витамина B₁₂ при разнообразных патологических процессах среди граждан России. Одним из ее пунктов было создание национальных рекомендаций, в фокусе которых будет витамин B₁₂. Около года ушло на подготовку документа, и сейчас он находится на утверждении в Минздраве России. На некоторых положениях подготовленных рекомендаций спикер остановился в своем выступлении. А начал он с биологического значения витамина B₁₂.

B₁₂ (кобаламин) — незаменимый водорастворимый витамин, облигатно необходимый для системы кроветворения, функционирования нервной системы, сохранения целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и регуляции многих ключевых и жизненно важных процессов в организме человека. Он участвует в метаболизме жиров и микронутриентов, процессах пищеварения. И все эти процессы в большей или меньшей степени будут нарушены, если возникнет недостаточность или дефицит этого витамина.

Патологические процессы, возникающие при данном дефиците и затрагивающие практически все органы и системы, имеют очень разнообразный характер. А клиницисты далеко не всегда знакомы с его неспецифическими клиническими проявлениями, с методами диагностики и терапии.

Спикер подробно остановился на этапах синтеза, усвояемости, всасывания этого незаменимого витамина, который поступает в организм с пищей. Его основные источники — мясо, рыба, кисломолочные продукты (творог, сыр).

Для дальнейшего усвоения организмом поступивший с пищей витамин связывается с белком (внутренний фактор Касла), синтезируемым париетальными клетками тела и дна желудка (раньше их называли обкладочными клетками). Образуется стойкий комплекс «кобаламин — внутренний фактор Касла». Далее всасывание витамина происходит в тонкой кишке, в основном — в подвздошной кишке, где локализуется кубулин — специфический белок-рецептор для внутреннего фактора. В процессе всасывания комплекс распадается, а витамин B₁₂ проникает через стенку тонкой кишки в кровоток, где связывается с транскобаламином, который доставляет его клеткам-потребителям, включая клетки костного мозга и печени.

О причинах и следствиях

Рассматривая эти этапы (связывание витамина B₁₂, формирование комплекса и дальнейшего продвижения), спикер обратил внимание коллег на то, какие нарушения на каждом этапе становятся причинами надостаточности/дефицита витамина B₁₂. Так, алиментарный дефицит кобаламина может быть связан со снижением поступления витамина с питанием, с особенностями пищевого поведения (часто наблюдается у людей, придерживающихся вегетарианской или веганской диеты, голодания).

На следующем этапе негативную роль могут играть гастроэнтерологические проблемы, обусловленные нарушениями секреторной функции желудка, — снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Касла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, атрофический гастрит, оперативные вмешательства на желудке и тонкой кишке (резекция желудка, бариатрические операции и др.).

Далее причинами нарушения всасывания витамина могут стать заболевания тонкой кишки (целиакия, хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы); конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки); заболевания поджелудочной железы.

Не последнее место в списке возможных причин развития дефицита витамина B₁₂ занимает и длительный прием ряда лекарственных препаратов. Чаще всего в этой роли выступают ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды, метформин (у 50% пациентов, длительно принимающих метформин, наблюдается недостаточность витамина B₁₂).

Причин этого дефицитного состояния много. Отсюда и его неутешительная эпидемиология. В различных регионах России частота встречаемости недостаточности/дефицита витамина B₁₂ в среднем составляет 3—16% (максимальные цифры 40%). Это состояние зависит также от пола и возраста. К примеру, среди пожилых частота достигает 56%, а у лиц 75+ — 93%.

Число пациентов с этим состоянием растет из-за социальных и ятрогенных причин: общее старение населения, снижение качества питания, моды на диеты, увеличение использования лекарственных средств.

Повод подумать о рисках

Спикер назвал и группы риска по недостаточности витамина B₁₂, рассказав о пациентах, дающих врачу повод для того, чтобы подумать о необходимой диагностической верификации и коррекции этого состояния.

Прежде всего в группу риска попадают пациенты с заболеваниями органов пищеварения, с болезнями крови (сопровождающиеся неэффективным эритропоэзом, повышенной продукцией и/или деструкцией клеток крови: гемолитические анемии, гемоглобинопатии, сфинголипидозы и др.), с сахарным диабетом и другими патологиями эндокринной системы, пациенты с лекарственно индуцированным дефицитом витамина B₁₂, люди пожилого и старческого возраста, лица с особенностями пищевого поведения.

Так, распространенность этого дефицита в группе пациентов с патологией органов пищеварения (желудка, кишечника) занимает около 30%. Часто это связано и с бесконтрольным назначением антисекреторных препаратов, в первую очередь ИПП. Особое внимание спикер уделил атрофическому гастриту, чрезвычайно распространенной патологии (к тому же являющейся предраковым заболеванием желудка) и одной из самых частых причин недостаточности/дефицита B₁₂.

К группе риска следует относить и пациентов с патологиями поджелудочной железы. Например, при хроническом панкреатите, из-за снижения синтеза протеаз, под действием которых происходит расщепление внутреннего фактора Касла. Или пациентов, принимающих сахароснижающие препараты. Гастроэнтерологов с эндокринологами объединяет и еще одна проблема — бариатрическая хирургия. У пациентов после хирургических вмешательств могут нарушаться сразу несколько этапов всасывания витамина.

Клинический портрет

Обозначив необходимость настороженности в отношении данного состояния, спикер предложил картину клинических проявлений дефицита витамина B₁₂, тем более, что согласно подготовленным клиническим рекомендациям, именно клиническая картина может быть достаточной для верификации диагноза и не требовать дополнительной лабораторной диагностики. Особенно у пациентов группы риска.

Среди клинических признаков данного дефицитного состояния — анемия, чаще  макроцитарная. Но, как правило, и гематологические, и иные изменения существенно опережают неврологические расстройства. Неврологические проблемы проявляются широким спектром нарушений в периферической (онемение, парестезии, нарушение глубокой чувствительности и пошатывание при ходьбе, синдром беспокойных ног, нарушение обоняния и др.) и центральной нервной системе (снижение концентрации внимания, памяти, забывчивость и другие когнитивные нарушения, астенические, депрессивные и прочие аффективные расстройства, нарушение сна).

Эффективного и чувствительного «золотого стандарта» диагностики дефицита B₁₂ пока нет. Лабораторные методы недостаточно эффективны, так как общее содержание этого витамина в сыворотке крови не высокоспецифично и достоверно не отражает его статус в организме. Но полезными могут быть 4 показателя: уровень витамина B₁₂ (цианокобаламин), уровень активного витамина B₁₂ (холотранскобаламин), метилмалоновая кислота, гомоцистеин.

Однако цианокобаламин имеет очень широкий диапазон референсных значений, отличающихся в разных лабораториях, причем большая часть данного показателя — неактивная форма кобаламина (до 80%). А принятый диагностический критерий дефицита витамина B₁₂ — его уровень в сыворотке крови < 200 пг/мл (< 148 пмоль/л) — слабо коррелирует с характерными симптомами.

Определение холотранскобаламина в рутинной практике не всегда возможно, как и оценка уровня метилмалоновой кислоты, из-за высокой стоимости.

Коррекция недостаточности

Недостаточность/дефицит витамина B₁₂, негативно сказывающийся на течении многих заболеваний и качестве жизни пациентов, требует безусловной и адекватной коррекции. Спикер выделил четыре направления, которым должны следовать врачи и их пациенты.

Одним из основных, по мнению гастроэнтеролога, является лечение заболеваний органов пищеварения, которые могли бы стать причиной дефицита. Прежде всего это относится к атрофическому гастриту, в частности — хеликобактер-ассоциированному, аутоиммунному либо гастриту смешанного генеза. Профессор рассказал об эрадикации Helicobacter pylori, без которой невозможно достигнуть эффекта терапии, направленной на регресс атрофии при хеликобактер-ассоциированном гастрите.

Спикер также рассказал о возможностях современных препаратов, мишенями для которых выступают воспаление, увеличение проницаемости эпителия и атрофия — регуляторов синтеза простагландина.

Другое направление коррекции — рациональная терапия препаратами, которые могут быть причиной лекарственно-индуцированного дефицита витамина В₁₂.

Полноценное сбалансированное питание и конечно же адресные препараты для коррекции дефицита витамина — также обязательные направления, без которых не обойдется коррекция состояния. Ссылаясь на новые клинические рекомендации, спикер подчеркнул: пациенты с недостаточностью витамина В₁₂ должны получать стандартную терапию препаратами кобаламина. Препарат выбора — высокодозный пероральный цианокобаламин. Он применяется перорально, в дозе 1000 мкг в сутки на протяжении 3—4 месяцев. При этом важно, что пероральный прием высокодозной терапии обеспечивает пассивное и/или независимое от внутреннего фактора Касла всасывание потребляемой дозы. Поэтому он покрывает не только суточную потребность, но и оказывает лечебный эффект. При этом по эффективности он не уступает парентеральному применению препарата, как в отношении нормализации биохимической показательности, так и в отношении купирования клинических проявлений.

Итог выступления проф. Бакулина и научно-образовательного вебинара «Недостаток витамина B₁₂ у пациентов эндокринологического профиля. Диалог эндокринолога и гастроэнтеролога» подвел ведущий мероприятия Гагик Галстян, докт.мед.наук, проф., руководитель экспертного центра, завотделением диабетической стопы ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ: «Хотелось бы, чтобы наше общение продолжилось в таком же формате. Взгляд со стороны нашего коллеги чрезвычайно важен. Это невероятным образом обогащает нас. Больные-то у нас одни, поэтому нам нужно расширять свой кругозор».

^*Мероприятие организовано при поддержке ОО «Российская ассоциация эндокринологов» и ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ