Витамин для здоровья будущих детей

Специалистам хорошо известна роль этого водорастворимого витамина группы В — В₉: при поступлении в организм он превращается в биологические активные вещества, участвующие в фундаментальных процессах его развития.

Роль фолиевой кислоты:

• стимулирует эритропоэз;
• участвует в синтезе аминокислот (в том числе метионина, серина, глицина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, витаминов);
• участвует в обмене холина, гистидина;
• является важным сопутствующим фактором в метилировании ДНК и РНК;
• способствует регенерации мышечной ткани;
• влияет на развитие быстро растущих тканей (кожа, оболочки желудочно-кишечного тракта, костный мозг).

Особенно велика роль этого витамина при беременности:

• выполняет защитную функцию по отношению к действию тератогенных и повреждающих факторов на плод;
• способствует нормальному созреванию и функционированию плаценты;
• имеет эстрогеноподобное действие, что позволяет снижать прием гормонов при заместительной гормональной терапии.

Но для того, чтобы фолиевая кислота начала работать в организме человека, ей нужно пройти фолатный цикл (рис. 1), ключевой момент которого — преобразование метионина из гомоцистеина. Этот каскадный процесс превращения фолиевой кислоты в доступное для усваивания организмом производное — 5-метилтетрагидрофолат контролируется важными ферментами (5,10-метилентетрагидрофолата и 5-метилтетрагидрофолата).

Рисунок 1. Фолатный цикл.

Причины нарушения фолатного цикла:

• генетические дефекты ферментов фолатного цикла MTHFR, MTR и MTRR;
• дефицит фолиевой кислоты;
• дефицит витаминов В₆ и В₁₂ – непосредственных кофакторов ферментов фолатного цикла.

Но кроме этих основных причин нарушения фолатного цикла необходимо учитывать дополнительные факторы риска — наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящих к нарушению всасывания витаминов и фолиевой кислоты; патологии почек; нарушения диеты; длительный прием некоторых лекарственных препаратов (метотрексат, противосудорожные, противоэпилептические средства, др.).

Таким образом недостаток или нарушение обмена фолиевой кислоты приводят к тому, что в клетках организма, плазме крови накапливается гомоцистеин, обладающий достаточно выраженным токсическим, атерогенным и тромбофилическим действием. Это состояние — гипергомоцистеинемия — приводит к различным осложнениям:

• осложнение беременности (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия);
• врожденные пороки развития плода (дефект нервной трубки, аномалия лицевого скелета, атрезии пищевода, конотрункальные пороки сердца, волчья пасть, пороки развития мочевыводящих путей и омфалоцеле);
• риск антенатальной гибели плода;
• один из пусковых механизмов развития:
• эктопии хрусталика;
• остеопороза;
• онкологии (колоректальная аденокарцинома, рак молочной железы и яичников);
• побочных эффектов при химиотерапии;
• мегалобластной анемии;
• сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, атеротромбоз).

Чтобы избежать проблем, связанных с недостатком фолиевой кислоты, надо знать, сколько человеку требуется этого витамина и каковы проявления его дефицита (рис. 2).

Если говорить об оптимальной суточной дозе для взрослого человека, это около 400 микрограмм (мкг) в сутки; детям, в зависимости от возраста, требуется от 50 до 400 мкг.

Рисунок 2. Признаки недостаточности в организме фолиевой кислоты.

Наиболее актуальным прием фолиевой кислоты становится для женщин, которые планируют беременность. И таким женщинам, конечно, дозировка повышается. Стандартная дозировка для них — от 400 до 1000 мкг в сутки. Особенно важен прием этого витамина для женщин, у которых есть врожденный порок развития — спины бифида или расщепление позвоночника, либо они уже имеют ребенка с такой патологией. Для них в плановом порядке нужна большая доза — около 4000 мкг.

Еще один серьезный момент: вид витаминного препарата и дозу назначает только акушер-гинеколог. Потому что у каждого биологического активного вещества есть свои особенности. Так, для улучшения доступности фолиевой кислоты ее назначают в сочетании с некоторыми витаминами: В₁₂, В₆, С. А вот цинк ей противопоказан. С ним она образует нерастворимый комплекс, что препятствует ее усвоению.

Надо учитывать и то, что препараты витамина В₉ выпускаются для профилактики и для лечения. Переизбыток фолиевой кислоты (и витамина В₁₂) при приеме терапевтического препарата вместо профилактического может сыграть злую шутку и привести к таким серьезным последствиям, как нарушение поведенческой реакции у ребенка, риск рождения ребенка с аутизмом.¹

Дефект нервной трубки

Один из серьезнейших пороков развития плода, связанный с недостатком фолиевой кислоты, — дефект нервной трубки. Это группа инвалидирующих состояний, которые занимают 2-е место по распространенности после пороков сердца плода. Частота их распространения варьирует от 0,5 до 2 случаев на 1 000 беременностей, в зависимости от географических и этнических различий.

Формируются эти дефекты на сроках между 22-м и 26-м днями беременности.² На столь раннем сроке даже ультразвук не в состоянии их определить.

Я хочу напомнить некоторые этапы эмбриогенеза, именно тот период, когда формируются структуры центральной нервной системы (ЦНС) для понимания того, насколько рано она формируется и насколько рано возникают дефекты нервной трубки (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Нервная трубка развивается в течение 3-й и 4-й недель эмбриогенеза.

Рисунок 4. В краниальном отделе в сроке 25 дней формируются 3 мозговых пузыря: прозэнцефалон, мезэнцефалон, ромбэнцефалон.

В 10 недель головной мозг плода уже развит и все структуры, которые формируются из нервной трубки, уже заложены. Очевидно, что говорить о приеме фолиевой кислоты для профилактики ее возможных дефектов уже поздно. Прием препаратов витамина В₉ необходимо начинать не в тот момент, когда установлен факт беременности, а задолго до этого — как минимум за 3 месяца до наступления беременности и в ее первые 4 недели.

Важность назначения фолиевой кислоты для профилактики пороков развития ЦНС показана многочисленными исследованиями. И все их результаты близки с данными одного из них, опубликованного еще в 1991 году в журнале «The Lancet». Ученые в 33 центрах из 7 стран наблюдали 1195 беременностей и установили, что прием фолиевой кислоты предотвращает развитие дефектов нервной трубки в 70% случаев.³

Этиология развития дефекта нервной трубки:

• мультифакториальная;
• в большинстве случаев спорадическая.

Материнские факторы:

• дефицит фолиевой кислоты;
• диабет;
• ожирение;
• препараты, разрушающие фолиевую кислоту (вальпроевая кислота, триамтерен, триметоприм, сульфасалазин).

Наиболее раннее выявление дефекта ЦНС врачом (и предположение о недостатке фолиевой кислоты у пациентки) происходит на 11—13-й неделе (копчико-теменной размер плода составляет от 45 до 84 мм), при первом скрининге. К этому времени головной мозг уже сформирован и врач может увидеть пороки (рис. 5).

Рисунок 5. Врожденные пороки головного мозга, выявляемые в I триместре беременности при УЗИ.

Рисунок 6. Пороки ЦНС, выявляемые в I триместре.

Итак, какие пороки ЦНС можно наблюдать в I триместре, связанные в том числе с недостатком фолиевой кислоты (рис. 6)? Это акрания, экзэнцефалия, анэнцефалия. На самом деле это один и тот же порок, но на разных стадиях. При этом пороке отсутствуют кости свода черепа и головной мозг находится в оголенном состоянии в околоплодных водах. Он редко ассоциируется с хромосомной аномалией, но является показанием для прерывания беременности.

Другой порок — алобарная голопрозэнцефалия (+ аномалии лица) — формируется на стадии перехода от трех мозговых пузырей к пяти. С ним пациентка, как правило, также направляется на прерывание беременности.

Третий порок — иниоцефалия — характеризуется обширным дефектом затылочной кости с переходом на расщепление позвоночного столба верхней части. Врач ультразвуковой диагностики в этом случае видит запрокинутую голову плода. И в этом случае подразумевается прерывание беременности.

Кроме того, мы можем увидеть черепно-мозговую грыжу различной степени выраженности и др.

Однако в последнее время особенно актуальным стало обнаружение такого порока, как расщепление позвоночника или спины бифида. Причина очевидна: сегодня у нас появилась уникальная возможность исправить этот дефект внутриутробно.

Следует отметить, что расщепление позвоночника бывает разных видов. Закрытое кожей расщепление в I триместре врач ультразвуковой диагностики не всегда может обнаружить. Как правило, его диагностируют в рамках второго скрининга.

А бывают другие — открытые — спино-мозговые грыжи с формированием грыжевого мешка.

Рисунок 7. Арнольда Киари 2-го типа

На 19-21-й неделе при УЗИ врач может увидеть голову плода в форме лимона, мозжечок — в виде банана и саму спино-мозговую грыжу. Это картина синдрома Арнольда Киари 2-го типа (рис. 7), сформировавшегося из-за вклинения мозжечка в большое затылочное отверстие. Такой дефект приводит к нарушению циркуляции ликвора между головным и спинным мозгом, развитию гидроцефалии, к тяжелой инвалидизации детей.

Сегодня при диагностировании спины бифида у будущих родителей есть возможность не прерывать, а пролонгировать беременность. Они могут выбрать один из двух вариантов: оставить все, как есть и, родив ребенка, лечить его либо принять решение о внутриутробной коррекции. То есть о закрытии дефекта позвоночного канала во время беременности.

Было уже давно понятно, что ткани плода способны к регенерации, т.е. заживлению. Необходимо как можно быстрее закрыть этот дефект, оградить нервную ткань от воздействия околоплодных вод, которые с определенного срока становятся токсичными для спинного мозга.

Американские ученые в ходе исследования (2003—2011гг.) выявили достаточно позитивные эффекты этой операции. Детям, которым была проведена такая коррекция, в 2 раза реже требовалось вентрикулоперитонеальное шунтирование, и в 2 раза реже им нужна была ортопедическая коррекция при ходьбе (рис. 8).⁴

Рисунок 8. Данные исследования MOMS.⁴

Безусловно, есть определенные риски, известны критерии включения и исключения для этой операции, условия (операция проводится в сроки от 19-й до 25-й недели беременности).

Но, если есть желание родителей сохранить эту беременность и помочь своему ребенку на этапе внутриутробного развития, в нашем центре акушерства и гинекологии им. академика Кулакова с 2019 года проводится такая коррекция совместно с нейрохирургами Института педиатрии им. Вельтищева и под патронажем благотворительного фонда спины бифида.

Это уникальные операции по типу миникесарева сечения: матка выводится из раны, производится небольшой надрез. Далее подключаются нейрохирурги: ювелирно удаляют спино-мозговую грыжу, закрывают дефект. Завершается операция погружением плода в матку и ушиванием раны (рис. 9). Естественно, восполняется объем околоплодных вод.

Рисунок 9. Внутриутробная коррекция при спина бифида.

Прооперированные женщины находятся под неусыпным контролем наших специалистов, как и рожденные ими детки. Это активные дети, живущие нормальной жизнью.

И в заключение вернусь к началу. Да, современная медицина может многое. Но акушерам-гинекологам важно помнить, что многих проблем — до 70%, связанных с тяжелыми пороками ЦНС при развитии плода, можно избежать, если вовремя проинформировать женщин, планирующих беременность, о необходимости приема фолиевой кислоты при ее недостаточности.

На сегодня в России действует специализированный благотворительный фонд «Спина бифида», который оказывает всестороннюю помощь детям и взрослым с врожденной патологией спинного мозга, в том числе беременным женщинам с установленным диагнозом spina bifida у плода. В рамках проекта помощи беременным женщинам, фонд оказывает психологическую, юридическую и адресную помощь, а также берет на себя расходы на проезд, проживание и медицинское сопровождение будущих мам.

1. Autism Risk Linked to High Folate Levels in Pregnancy» 2016, школа общественного здоровья при Университете Джона Хопкинса.
2. Copp A.J. et. al. Neural Tube Defects: Recent Advances, Unsolved Questions, and Controversies. Lancet Neurol. 2013, 12 (8), p. 799-810.
3. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC VITAMIN STUDY RESEARCH GROUP. July 20, 1991. DOI:https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)90133-A
4. Adzick N.S., Thom E.A., Spong C.Y. et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N. Engl. J. Med. 2011, 364, p. 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1014379.