По данным Регистра сахарного диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России (октябрь 2024 года), в стране зарегистрировано более 5 млн пациентов с СД, из них у 4,9 млн диабет 2-го типа (СД 2). Поддержание гликемического контроля и снижение риска осложнений остаются важнейшими задачами врачей.

О современных возможностях терапии и необходимости пересмотра устоявшихся клинических подходов рассказала в ходе сентябрьского научно-образовательного вебинара «Изменение стереотипов комбинированной терапии сахарного диабета 2-го типа» заместитель директора НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова по научной работе, директор НИИ диабета, д.м.н., академик РАН Марина Шестакова. Она подчеркнула, что появление новых знаний и доказательных данных требует отказа от привычных парадигм.

Один из таких стереотипов — откладывание начала комбинированной терапии при лечении СД 2. Сегодня ведущие специалисты едины во мнении: комбинация сахароснижающих препаратов должна назначаться не откладывая, иногда уже на этапе дебюта заболевания.

Ключевым ориентиром служит уровень гликированного гемоглобина (HbA1c): чем больше он превышает индивидуальный целевой показатель, тем раньше следует рассматривать комбинированную терапию сахароснижающими препаратами. Такой подход позволяет не только быстрее достичь устойчивого гликемического контроля, но и воздействовать на сложный многофакторный патогенез заболевания.

Спикер напомнила о современной модели патогенеза СД 2, которая включает восемь взаимосвязанных механизмов, определяющих хроническую гипергликемию, или «зловещий октет»:

• снижение секреции инсулина бета-клетками,
• избыточная продукция глюкагона альфа-клетками,
• инсулинорезистентность печени, мышц и жировой ткани,
• нарушения всасывания в желудке,
• снижение инкретинового эффекта,
• патологические изменения микробиоты кишечника,
• нарушения регуляции аппетита в центральной нервной системе,
• повышенная реабсорбция глюкозы почками.

Ведущие профессиональные сообщества — Американская диабетическая ассоциация (ADA, 2023 год), Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE, 2022 год) и др. — настоятельно рекомендуют рассматривать возможность комбинированной терапии уже с дебюта СД 2. Эту позицию поддерживают и отечественные эксперты. В клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2021—2025 годы) четко обозначены критерии для назначения комбинированной терапии. К ним относят изначально высокий уровень HbA1c (>9%) и превышение целевого значения гликированного гемоглобина более чем на 1%.

Тем не менее, как отметила профессор Шестакова, в рутинной практике старт лечения СД 2 по-прежнему ассоциирован преимущественно с монотерапией метформином или препаратами сульфонилмочевины. Подобная стратегия вызывает обеспокоенность специалистов, поскольку сопряжена с риском гипогликемии и истощения бета-клеток.

Данные Регистра сахарного диабета НМИЦ эндокринологии представляют возможность проанализировать распределение различных классов сахароснижающих препаратов в структуре терапии диабета. По данным на 1 января 2025 года:

• в 72% случаев при дебюте СД 2 назначается метформин в виде монотерапии,
• около 20% пациентов начинают лечение с препаратов сульфонилмочевины,
• около 5% — с ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4).

Что касается комбинаций, то наиболее часто применяются следующие варианты двойной терапии:

• метформин + препараты сульфонилмочевины — почти 65%,
• метформин + ингибитор ДПП-4 — около 19%,
• метформин + ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) — около 9,5%.

Тройная терапия представлена комбинациями:

• метформин + сульфонилмочевина + ингибитор ДПП-4,
• метформин + сульфонилмочевина + ингибитор SGLT2.

Обеспокоенность экспертов вызывает не доминирование метформина — базового препарата с доказанной эффективностью и низким риском гипогликемий, а высокая частота назначения препаратов сульфонилмочевины. Эти средства нельзя назвать безопасными, особенно в дебюте заболевания. Они ассоциированы с высоким риском гипогликемических состояний и при длительном применении способствуют истощению функциональной активности бета-клеток поджелудочной железы, что нередко приводит к необходимости перевода пациента на инсулинотерапию.

Значительная часть доклада была посвящена современным рекомендациям по использованию комбинаций препаратов с более благоприятным профилем безопасности и широким спектром действия на механизмы гипергликемии. К примеру, комбинация метформина (влияющего на инсулинорезистентность) с ингибиторами ДПП-4 (обладающими инкретиновой активностью), имеющая преимущество перед другими по сохранению инсулино-секреторной функции, или метформина с глифлозинами.

Учитывая многообразие механизмов развития, обоснованных комбинаций сахароснижающих препаратов тех или иных групп также может быть много (бигуаниды и тиазолидиндионы, влияющие на инсулинорезистентность; ДПП-4; аналоги глюкагоноподобного пептида-1, проявляющие инкретиновую активность; ингибиторы альфа-глюкозидазы, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках). За счет расширения воздействия на механизмы развития СД 2 увеличиваются и их эффекты. Так, метформин «покрывает» всего два механизма повышения гликемии, добавляя к нему ингибиторы ДПП-4 (воздействуют на четыре механизма), врач расширяет спектр терапевтического воздействия, позволяющий лучше контролировать уровень глюкозы.

При этом любые новые комбинации требуют подтверждения эффективности и безопасности в рандомизированных клинических исследованиях. Профессор Шестакова остановилась на комбинированных гипогликемических препаратах, которые пока остаются относительно новыми для многих российских врачей.

Завершая доклад, эксперт выразила надежду, что практикующие врачи будут постепенно отказываться от стереотипных подходов, эффективность которых не оправдала себя, и шире внедрять современные стратегии терапии СД 2-го типа.