Сложная этиология, недостаточно изученная патофизиология

При всей незамысловатости названия этого состояния синдром сухого глаза — это заболевание со сложной этиологией и плохо изученной патофизиологией. В последние годы оно становится все более актуальным для клинической практики. Его распространенность велика — выявляется у 50% пациентов на приеме у офтальмолога. А ксеротические процессы в роговице и конъюнктиве, свойственные ССГ, нередко достигают выраженности, требующей экстренных хирургических вмешательств для сохранения зрительных функций и глазного яблока пациента.

Панюшкина напомнила, что ССГ — многофакторное заболевание глазной поверхности, изменяющее гомеостаз (саморегуляцию) слезной пленки. При этом состоянии нарушается ее стабильность, повышается гиперосмолярность, что приводит к хроническому воспалению, развивающемуся на поверхности глаза и повреждающему ее. Это влечет нарушение чувствительности роговицы и нейросенсорные расстройства, которые не всегда ограничиваются роговицей — существует такое понятие, как «центральная сенситизация», патологическое состояние нервной системы, при котором происходит чрезмерное возбуждение нейронов и усиленное ощущение боли. ССГ — заболевание хроническое, которое может прогрессировать: от легких эпизодических жалоб до симптоматики, значительно снижающей качество жизни.

Симптоматика ССГ разнообразна и неспецифична. Пациент с покраснением глаз часто думает, что у него конъюнктивит. Действительно, различные хронические и острые конъюнктивиты внешне имеют схожую картину с ССГ, и даже врач на осмотре не всегда может поставить правильный диагноз — иногда требуется наблюдение. Красный глаз — далеко не единственный симптом ССГ.

Жалобы пациентов при ССГ:

• жжение;
• зуд;
• покраснение;
• ощущение песка в глазах;
• слезотечение;
• вязкое отделяемое в виде нитей, особенно по утрам;
• нестабильность зрения (колебания — то лучше, то хуже) при отсутствии отклонений рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм);
• избыточная чувствительность к свету, морозной погоде, ветру.

Факторов риска развития этого состояния очень много. Часто ССГ соседствует с хроническими заболеваниями краев век, различными блефаритами. ССГ может сопровождать системные болезни (гипертиреоз, сахарный диабет) или аллергические, инфекционные заболевания.

Спровоцировать сухость глазной поверхности может использование контактных линз, перенесенные рефракционные операции, а также прием ряда лекарственных препаратов. Их список обширен: антидепрессанты, бета-блокаторы, системные ретиноиды, диуретики, антигистаминные препараты, гормональные средства и др.

К числу факторов риска относят пожилой возраст, женский пол и связанные с ним гормональные изменения (беременность, менопауза). Развитию сухости глаз могут способствовать и условия окружающей среды — сухой воздух помещений (кондиционеры, системное отопление), ветер и др. К проблемам со слезной пленкой может также приводить высокая зрительная нагрузка.

Начинаем со сбора анамнеза

Для диагностики ССГ на осмотре тщательно собирается анамнез, чтобы определить сроки возникновения и длительности заболевания, первичность или повторность заболевания и др. Физикальный осмотр позволяет определить изменения состояния кожи лица, век, наличия отеков, ассиметрий, лимфаденопатии.

Одним из частых симптомов ССГ выступают колебания зрения, поэтому врач обязательно проверяет остроту зрения.

При биомикроскопии (осмотр при помощи щелевой лампы) врач наблюдает покраснение, то есть инъекцию конъюнктивы; в нижних конъюнктивальных сводах — отделяемое; изменения по краям век — муфты, корочки у корней ресниц, утолщенные края век; телеангиэктазию (патологически расширенные капилляры). В ответ на раздражение светом при этом исследовании у пациента отмечается чрезмерное рефлекторное слезотечение. Возможно изменение положения век: неполное замыкание, выворот.

Пациентам с подозрением на сухость глазной поверхности проводится стандартная проба с флюоресцеином для определения стабильности прекорнеальной слезной пленки. Эксперт рассказала и о других тестах, применяемых офтальмологами при диагностике ССГ. Так, тест Ширмера позволяет измерять водный компонент слезной жидкости и рефлекторной секреции.

Сегодня у офтальмологов появилась возможность оценивать мейбомиевы железы, расположенные в верхних и нижних веках. Их секреторный продукт (мейбум) содержит как полярные, так и неполярные липиды и образует внешний слой слезной пленки. Распространяясь по водному слою пленки, липидный компонент стабилизирует ее и защищает от избыточного испарения. Дисфункция этих желез (ДМЖ) — одна из основных причин ССГ с повышенной испаряемостью и при его смешанных формах.

Людмила также подробно остановилась на отдельных подтипах ССГ, тесно связанных с различными механизмами его развития, так как каждый из них имеет свои особенности лечения.

Общие подходы и нюансы терапии

В зависимости от механизмов развития ССГ принято выделять его подтипы. Снижение слезопродукции — при болезни Шегрена; нарушение стабильности слезной пленки на фоне повышенного ее испарения — при блефоритах и дисфункции мейбомиевых желез; дефицит бокаловидных клеток или муцина – при травмах, ожогах или длительных воспалительных заболеваниях глазной поверхности; экспозиционный ССГ — при неправильном положении век, которое не обеспечивает плотного закрытия роговицы. В клинической практике нередко разные подтипы могут диагностироваться у одного пациента.

Несмотря на наличие определенных нюансов в терапии разных подтипов ССГ, есть общие подходы к лечению.

При лечении ССГ применяются:

• увлажняющие капли;
• местные противовоспалительные препараты (циклоспорин, глюкокортикостероиды);
• местные и системные антибактериальные препараты (доксициклин, азитромицин; при признаках переднего блефорита — эритромициновая или тетрациклиновая мазь);
• полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) Омега-3 в виде БАД.

Лечение ССГ — это длительная многоступенчатая терапия, которая должна отвечать тяжести состояния и проходить под контролем врача. При недостаточности эффекта увлажняющих капель, применяемых в первой линии терапии, офтальмолог может рекомендовать гелевые формы средства или капли с более высокой вязкостью.

Для сложных случаев, когда увлажняющие препараты не дают должного эффекта, есть другие опции — короткие курсы местных глюкокортикостероидов. Эксперт обратила внимание на то, что помимо дексаметазона в распоряжении офтальмологов появился фторметонол. Он имеет более благоприятный профиль безопасности — меньше влияет на внутриглазное давление.

При ССГ нередко врачи назначают местный циклоспорин, обладающий противовоспалительным действием, способствующим увеличению выработки слезы и активации бокаловидных клеток, которые участвуют в выработке муцина и адгезии слезы к роговице.

В некоторых случаях (при сопутствующем блефарите, дисфункции мейбомиевых желез) врачи рекомендуют местные или системные антибактериальные препараты. Могут также назначаться аутосыворотка и местный метронидазол. В ряде случаев к терапии также подключают аппаратное лечение, которое становится все более популярным и в целом показывает неплохую дополнительную эффективность; назначают бандажные или склеральные контактные линзы; окклюзию слезных точек и хирургическую коррекцию неправильного положения век.

Среди важных опций, которые не могут навредить пациенту и точно помогут, эксперт выделила модификацию образа жизни, гигиену век и увлажняющие капли.

Модификация образа жизни — ключевое звено в лечении любого хронического заболевания. Поскольку ССГ такое же хроническое заболевание, то и для него есть определенные рекомендации. Прежде всего они касаются определенных факторов риска. Их устранение может значительно облегчить жизнь пациентам.

Так, если симптомы обостряются из-за сухого воздуха в доме, можно использовать увлажнители воздуха, а также избегать попадания в лицо потока воздуха от кондиционера, вентилятора.

Зрительная нагрузка. «Золотое правило» от офтальмолога — 20/20/20 — каждые 20 минут на 20 секунд переводить взгляд на объекты, находящиеся на расстоянии 20 футов (609,6 см). Среди рекомендаций врачей – частые перерывы (15 минут каждый час); обеспечение комфортного освещения (без резкого контраста между экраном гаджета и внешним освещением), правильное расположение экрана гаджета (чуть ниже уровня глаз) и частое моргание — для увлажнения глазной поверхности.

Естественно, обязательное использование очков, если их прописал врач. Кстати, очки могут стать и барьерным методом защиты от таких провокаторов сухости глаз и рефлекторного слезотечения, как яркий свет, ветреная или морозная погода. Пациенту, использующему контактные линзы, следует подбирать более увлажненные, с лучшим коэффициентом пропускания кислорода.

Нормальный сон — важный профилактический метод борьбы с проявлениями ССГ. Впрочем, как и избавление от вредных привычек, особенно курения.

Обратить внимание следует и на питание. Оно должно быть разнообразным. Полезна так называемая средиземноморская диета. Дополнительной опцией в лечении ССГ врачи называют полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) Омега-3 в виде БАД и их природных источников — рыба, растительные масла, грецкие орехи и др.

Гигиена век. Еще одна опция, которая не только никому не навредит, но и окажет дополнительный благотворный эффект. Она состоит из трех этапов: теплые компрессы, очищение ресничного края и массаж вертикальными движениями по направлению от края век — для улучшения дренажа липидного секрета мейбомиевых желез.

Для проведения гигиены век можно рекомендовать раствор детского шампуня, который не щиплет глаза (на стакан воды 2 капли шампуня) или специальные салфетки, гели, пенки, шампуни для век, которые упрощают эту процедуру.

Увлажняющие капли. Их эксперт советует использовать еще до появления неприятных симптомов. К примеру, если дискомфорт в глазах появляется при посещении торгового центра, где сухой кондиционированный воздух, можно, не дожидаясь симптоматики, закапать увлажняющие капли.

Первая линия терапии

Увлажняющие капли — первая линия терапии при ССГ. Эти препараты разнообразны по своему составу, но чаще всего в их основе лежат: гиалуроновая кислота различных концентраций, поливиниловый спирт, карбоксиметилцеллюлоза, карбомер и различные липидные, витаминные добавки.

К сожалению, достоверных исследований о преимуществе одного состава капель над другим нет. Подбор терапии происходит методом проб и ошибок. Фактически действие препарата оценивается самим пользователем — помогает или нет. Капли не должны щипать, затуманивать зрение. От них требуется уменьшение симптомов, желательно при минимальном количестве закапываний в течение дня.

Как правило, рекомендуется применение увлажняющих капель 4 раза в день. Эффект оценивается к концу 2-, 3-, 4-й недели. Важно ориентировать пациента на то, что применение препарата не дает быстрого эффекта. Улучшение симптомов может наступать после нескольких дней применения, а максимальный эффект — через 3—4 недели (и дольше).

С учетом длительности курса следует упомянуть, что консерванты в составе глазных капель — это возможный риск развития токсического конъюнктивита, жжения и воспаления. Поэтому лучше рекомендовать именно безконсервантные формы увлажняющих капель, чтобы не провоцировать дополнительные побочные эффекты.

Еще один важный момент, о котором следует предупредить пациента: если он уже применяет глазные капли, например от глаукомы, то интервал между закапыванием их и увлажняющих капель должен составлять не менее 10—15 минут, чтобы один препарат не вымывал другой.

Опасения пациентов по поводу снижения продукции собственной слезы при применении увлажняющих капель наш эксперт считает беспочвенными. Эти препараты не влияют на выработку слезы, а увеличивают ее вязкость, дополнительно смазывают глазную поверхность, восполняют дефицит недостаточных слезе компонентов и снижают концентрацию воспалительных веществ.

Увлажняющие капли — безрецептурные препараты с минимальным профилем побочных эффектов. Они не навредят пациенту. Даже больше, при ряде инфекционных или аллергических конъюнктивитов их используют как систематическое лечение для облегчения дискомфорта в глазах.

В заключение Панюшкина напомнила, что эффект терапии во многом зависит от приверженности пациента лечению. Для ее повышения следует проинформировать пациента об особенностях заболевания, объяснить ему, что лечение этого состояния будет длительным, а первый этап, с которого начинается терапия (увлажняющие капли), — безопасный, простой и доступный вариант.