Степень выраженности системных побочных эффектов существенно варьируется в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Например, инстилляция одной капли 1%-ного раствора атропина сульфата вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но у детей может также привести к гипертермии, сухости во рту. Местное применение бета-адреноблокаторов (например, тимолола малеата) у людей с повышенной чувствительностью способно спровоцировать артериальный коллапс.

При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств. Особенности фармакодинамики глазных лекарственных форм – избирательность их действия на ткани глаза и низкая системная реабсорбция. Таким образом, лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие. Тем не менее системные эффекты встречаются, далее мы отразим самые значимые из них^{1, 2}.

В зависимости от используемых растворов для действующих веществ срок действия лекарств различен, что стоит учитывать при возникновении побочных эффектов. Наиболее краткое действие у водных растворов, более длительное – у растворов выскоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное – у гелевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4—6 часов, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе – 8 часов, гелевого раствора – около 12 часов. Соответственно, более продолжительными будут и побочные эффекты³.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии – инъекции: подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные. В особых случаях специалистами применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально). Как правило, количество вводимого препарата не превышает 0,5—1,0 мл. В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глазного яблока значительно возрастает по сравнению с таковой при инстилляциях. Так, одна субконъюнктивальная инъекция по эффективности равна шестикратному закапыванию глазных капель с интервалом 10 минут в течение одного часа.

Разделяют реакции на действующие молекулы офтальмологических препаратов и на вспомогательные вещества (растворители, буферные компоненты, консерванты, антисептики). По типу реакций выделяют аллергические, которые могут возникать на любые компоненты лекарств, и специфические, связанные с химической/фармакологической природой молекулы.

Лекарственные средства будут рассмотрены в соответствии с действующей классификацией (по Егорову Е.А., 2018)¹.

Противоинфекционные препараты: антисептики, сульфаниламиды, антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты.

К стандартным противопоказаниям этой группы относят гиперчувствительность и возраст до 1 года.

Для фторхинолонов есть отдельные указания: их не следует применять при беременности и в период лактации. Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, не рекомендуются детям в возрасте до 8 лет.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Не рекомендуется одновременное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (возможно нефротоксическое и ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), их сочетанное использование с эритромицином и хлорамфениколом (вследствие фармацевтической несовместимости), полимиксином В, колистином, цефалоспоринами, ванкомицином, фуросемидом, анестетиками.

Противовоспалительные препараты

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Глюкокортикостероиды, за исключением гидрокортизона, легко проникают практически во все ткани глазного яблока, в том числе в хрусталик, как при местном, так и при системном применении. При длительном применении стероидных препаратов возможны: замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции, часто возникает грибковое поражение роговицы, развитие незаживающих язв как следствие подавления защитной реакции организма больного.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Из НПВС в офтальмологии применяют 0,1%-ные растворы диклофенака натрия, индометацина, непафенака и 0,09%-ный раствор бромфенака. При их назначении следует уточнять у пациента наличие непереносимости, индуцированных приемом аспирина астмы и ринита.

Противоаллергические препараты

Из препаратов этой группы чаще применяют кромоглициевую кислоту (Cromoglicic acid). Препарат не рекомендуется назначать при повышенной чувствительности к кромоглициевой кислоте, беременным и кормящим женщинам, детям до 4 лет.

Антигистаминные препараты (полинадим) применяют для лечения аллергических заболеваний глаз в качестве как монокомпонентных, так и комбинированных препаратов. Не рекомендуется применять их в период беременности и лактации и при лечении детей до 4 лет.

Сосудосуживающие препараты

Для уменьшения выраженности симптомов аллергии используют монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие α-адреномиметики – тетразолин (визин, октилия).

Их не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к препарату, при лечении пациентов с закрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), болезнями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет) и детям до 5 лет. На фоне применения препаратов этой группы возможны системные побочные эффекты: учащенное сердцебиение, головная боль, повышенные утомляемость и потоотделение, повышение артериального давления, гипергликемия³.

Препараты, применяемые для лечения глаукомы (средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости)

Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьируется и составляет 4—6 часов. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4—6 раз в день. Наиболее часто используют 1%-ные и 2%-ные растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к значительному увеличению выраженности гипотензивного эффекта, но при этом значительно вырастает риск развития побочных реакций, включая головную боль (в височных или периорбитальных областях), ринорею, бронхоспазм, гиперсаливацию, рвоту, диарею, повышение или снижение артериального давления, аллергические реакции. Для уменьшения всасывания в системный кровоток рекомендуется после инстилляции пережимать слезные каналы на 1–2 мин, надавливая пальцем у внутреннего угла глаза в области проекции слезного мешка.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики

К препаратам данной группы относится бримонидини клонидин, селективный α2-адренодреномиметик.

Нежелательные явления общего характера – сонливость, замедление психических и двигательных реакций, периодически могут возникать брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

β-адреноблокаторы

Препараты первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев – простагландины и β -адреноблокаторы.

β1,2 -адреноблокаторы. К неселективным beta-адреноблокаторам относят тимолол (Timolol maleat), для которого описаны следующие системные эффекты (впрочем, нечастые): головокружение, головная боль, аритмия, брадикардия, бронхоспазм, тошнота, рвота. Из селективных β1-адреноблокаторов в бетаксолол (Betaxalol) обладает сходными побочными эффектами системного характера, менее выражено у бетаксолола влияние на дыхательную систему⁵.

Гибридные α+β-адреноблокаторы, например, отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum), оказывающий блокирующее действие на β1,2- и α-адренорецепторы. Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу пациентов.

Ингибиторы карбоангидразы

Бринзоламид (Brinzolamide) и дорзоламид (Dorzolamide) противопоказаны при повышенной чувствительности к компонентам препарата. Возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь.

Мидриатики

М-холиноблокаторы

Атропин не рекомендуется применять при лечении больных с выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме простаты и детей в возрасте до 3 мес., с осторожностью назначать больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При лечении атропином рисков развития системных побочных эффектов минимизирует пережатие слезные канальцы у внутреннего угла глаза на 1—2 минуты.

Симпатомиметики

Как и М-холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять у детей и пожилых людей; при сердечно-сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно использовать 2,5%-ный раствор; с осторожностью рекомендуется применять препарат при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. У чувствительных пациентов могут отмечаться системные побочные эффекты: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. При одновременном системном применении ингибиторов МАО возможно усиление сосудосуживающего системного эффекта.

Диагностические средства

При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин-натрий для системного введения. Его применение противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к компонентам препарата.

При введении флюоресцеина возможны тошнота, рвота, реже наблюдаются головокружение, кратковременное обморочное состояние, аллергические реакции (крапивница, зуд и т.д.)⁴. Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается проходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6—12 часов) и мочи (в течение 24—36 часов).

Заключение

Особенность фармакодинамики офтальмологических лекарственных форм – избирательность их действия на орган зрения и низкая системная реабсорбция. Специалисты-офтальмологи должны быть осведомлены о возможных системных эффектах и противопоказаниях глазных средств для минимизации осложнений. Приведенный список лекарств не может считаться полным и окончательным.

Литература

1. Егоров Е.А. Офтальмофармакология // В кн.: Глазные болезни. Москва, 2018. – с. 459-478
2. Морозов В.В., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. Москва: МЕДпресс-информ. 2009.
3. Офтальмофармакология. Руководство для врачей// Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Москва, Гэотар-Медиа, 2004. – 469.
4. Ah-Kee E.Y., Egong E., Shafi A., Lim L.T., Yim J.L. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Med. J. 2015; 6: 1–8.
5. Souteyrand G, Chronopoulos A, Thumann G. Toxicité médicamenteuse et ophtalmologie [Drug-induced toxicity and ophthalmology]. Rev Med Suisse. 2015 Dec 16;11(499):2374-80.