Сложности морфологической диагностики наиболее частых лимфом средостения

Большие сложности возникают при диагностике опухолей и лимфом средостения. Прежде всего необходимо обозначить, что в средостении имеются такие анатомические структуры, как вилочковая железа и внутригрудные лимфоузлы, мягкие ткани средостения, в которых потенциально могут развиться лимфомы. В вилочковой железе наиболее часто развиваются такие лимфомы, как классическая лимфома Ходжкина (ЛХ), первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМТКБЛ) и Т-лимфобластная лимфома/из клеток-предшественников (ТЛЛ), отличающиеся своими клиническими проявлениями и требующими разного подхода в лечении. Заметим, что и другие варианты лимфом могут развиваться в тимусе, лимфоузлах и мягких тканях средостения, это экстранодальная лимфома маргинальной зоны и другие периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы, диффузная крупноклеточная лимфома (ДКБЛ), лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ («grey zone» лимфома), анапластическая крупноклеточная лимфома и другие, но развиваются они гораздо реже.

В чем же могут заключаться сходство и различие данных вариантов лимфом? Прежде всего, имеется эпидемиологическое сходство – поражают данные лимфомы чаще всего лиц молодого возраста. Однако клинические проявления будут иметь свои особенности: при лимфоме Ходжкина у пациентов развиваются так называемые В-симптомы (лихорадка, профузная ночная потливость, потеря массы тела). При первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме имеется массивное поражение средостения (bulky), распространяющееся на под- и надключичные, шейные лимфоузлы прямым врастанием, однако без явлений периферической лимфаденопатии, со сдавлением и развитием синдрома верхней полой вены, также могут отмечаться В-симптомы, плевральный и перикардиальный выпоты. При Т-лимфобластной лимфоме отмечаются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, быстро увеличивающиеся массы в переднем средостении, вызывающие дыхательную недостаточность, также с плевральным и перикардиальным выпотами. Таким образом, имеющаяся клиническая информация может сузить круг дифференцируемых нозологий.

Далее следует анализ морфологической картины на материале чаще всего тонкоигольной core-биопсии, реже – на небольших фрагментах ткани, полученных при торакоскопии или при торакотомии. Малый объем диагностического материала создает при этом дополнительные диагностические трудности из-за невозможности оценить архитектонику образования, из-за деформации ткани и искажения цитоморфологии клеток, и наконец, диагностически значимые опухолевые клетки, обычно немногочисленные при лимфоме Ходжкина, могут вовсе отсутствовать, и в биоптате будет представлено лишь реактивное микроокружение. Следует отметить, что при торакоскопическом и торакотомическом исследованиях часто прибегают к срочному интраоперационному патологоанатомическому исследованию на замороженных крио-срезах. Цель такого исследования заключается в выработке тактики лечения: в случаях дифференциальной диагностики между опухолями вилочковой железы – тимомами, требующими хирургического удаления, и лимфомами, требующими назначения иммуно-, химиотерапии. Криодеформация ткани в данной ситуации еще больше усложняет морфологическую диагностику. Неудивительно, что в значительной части лабораторий дифференциальная диагностика тимом и лимфом по крио-срезам ведет к ошибочной интерпретации почти в половине случаев, при дальнейшем плановом гистологическом исследовании также не всегда удается правильно поставить диагноз.

Как правило, после планового гистологического исследования требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования на материале парафиновых блоков, дорогостоящего метода, необходимого для верификации диагноза лимфомы и установления варианта последней. Поскольку существует мало патогномоничных для определенных нозологий антител, врачу-патологоанатому приходится использовать различные комбинации антител, которые варьируют от нозологии к нозологии. В современной медицинской литературе регулярно появляются обзоры, исследования и методические рекомендации о том, какие панели антител, какие клоны антител лучше использовать при иммуногистохимическом исследовании для решения тех или иных диагностических задач.

Морфологические проблемы диагностики тимомы и лимфомы кроются в природе тимуса, так как вилочковая железа наряду с костным мозгом является центральным органом лимфоидной ткани – в ней происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов. При всех вариантах тимом мы будем видеть в составе опухоли варьирующее соотношение тимического эпителия и лимфоидных клеток, в основном Т-лимфоцитов, на разных стадиях созревания, включая незрелые. В случае Т-лимфобластной лимфомы, развившейся в тимусе, выявление незрелых Т-лимфоцитов с помощью ИГХ-исследования может оказаться нерезультативным, так как и при тимоме, и при ТЛЛ незрелые Т-лимфоциты демонстрируют абсолютно идентичный иммунофенотип: экспрессию Т-клеточных маркеров, таких как CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7, CD8, а также TdT, высокий уровень пролиферативной активности при реакции с Ki-67. В данной ситуации поможет выявление тимического эпителия с помощью таких антител, как panCK, CK19, CK10, p63. Такая агрессивная лимфома, как ТЛЛ, буквально «стирает» все структуры предсуществующей ткани и органа, в которых она растет, инфильтрирует прилежащую жировую ткань. При развитии ТЛЛ в тимусе эпителиальная тимическая сеть исчезнет и при ИГХ-исследовании не будет выявляться.

В ситуации дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом имеются сложности иного рода, прежде всего в морфологии. При ПМТКБЛ часто наблюдается мелкопетлистый фиброз, который разделяет опухоль на ячейки (компартменты). Подобный фиброз мы может видеть и при ЛХ. Цитоморфологический облик клеток также может быть сходным: дольчатость ядер крупных клеток при ПМТКБЛ, плеоморфный клеточный состав инфильтрата свойственны также и ЛХ. Если же данные морфологические признаки мы видим в крайне малом фрагменте ткани – бывает невозможно дифференцировать данные лимфомы, тогда ИГХ-исследование имеет решающее значение. ПМТКБЛ – опухоль с сохранной В-клеточной программой дифференцировки, мономорфно экспрессирующая pan-B-клеточные маркеры, в частности CD20, CD79a, транскрипционные факторы PAX5, BOB.1, OCT.2, предположительно происходящая из тимической медуллярной астероидной В-клетки тимуса, коэкспрессирующая CD23, CD30 и не имеющая иммуноглобулина, несмотря на функциональную реаранжировку гена Ig, что отличает ее от других В-крупноклеточных лимфом.

Классическая ЛХ представлена немногочисленными опухолевыми клетками, составляющими 0,1—10% всего клеточного инфильтрата – клетками Ходжкина/Рид-Штермберга с воспалительным микроокружением. Клетки Рид-Штермберга являются диагностическими, это крупные клетки с дольчатым, многолопастным ядром, 2-ядерные клетки, содержащие крупные эозинофильные ядрышки; клетки Ходжкина – мононуклеарный вариант. Некоторые клетки классической ЛХ имеют конденсированную цитоплазму и пикнотически измененное ядро (так называемые мумифицированные клетки). Полиморфноклеточный инфильтрат реактивного микроокружения ЛХ представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами в разной количественной пропорции. Опухолевые клетки ЛХ экспрессируют CD30 и часто CD15 с характерным мембранным окрашиванием с dot-like акцентуацией в цитоплазме в области комплекса Гольджи, обычно не экспрессируют CD45, чаще негативны при реакции с CD20 (или вариабельно по интенсивности окрашиваются в небольшой части клеток), в большинстве случаев слабо экспрессируют PAX5 (В-клеточный специфический активационный белок) по сравнению с реактивными В-лимфоцитами и негативны при реакции с OCT.2 и BOB.1.

Само название такой нозологической формы, как В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ (случаи медиастинального поражения называют медиастинальной лимфомой серой зоны, «grey zone»), указывает на проблемы диагностики, с которыми мы столкнемся. Данная В-крупноклеточная лимфома демонстрирует клинические, морфологические и/или иммунофенотипические признаки между классической ЛХ и ДКБЛ, особенно ПМТКБЛ. Суть в парадоксальном сочетании, когда крупноклеточная лимфома демонстрирует иммунофенотипические черты классической лимфомы Ходжкина, и наоборот, у рассеянных среди микроокружения опухолевых клеток с морфологией Рид-Штермберга выявляется иммунофенотип В-клеточной крупноклеточной лимфомы (чаще – типа ПМТКБЛ), при этом в разных количественных и качественных сочетаниях.

В подобных ситуациях ИГХ-исследование не является конечной диагностической точкой. В ряде случаев требуется уточнение или детализация с помощью молекулярно-генетического исследования. Естественно, врачу-патологоанатому надо быть ориентированным в возможностях данного метода, а также корреляции полученных данных ИГХ-исследования с возможными находками при молекулярно-генетическом исследовании.

Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ошибка или имеет место незначимое расхождение во мнениях.

В 2017 году лаборатория «Гемотест» создала независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.

Автор статьи

Кокосадзе Наталья Валерьевна Кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник врач-патологоанатом отделения онкопатологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Эксперт лаборатории «Гемотест»

Материал партнера: «Гемотест»