Статистика смертности на основе концепции «первоначальной причины» или Медицинский «кот Шрёдингера»

Немного истории

Статистика смертности в этом аспекте наиболее важная и, казалось бы, наиболее точная информация. Правила по сбору и кодированию причин смерти корректируются с учетом новых знаний и опыта применения МКБ уже более 70 лет. В 1948 году на международной конференции ВОЗ по шестому пересмотру МКБ была достигнута договоренность, что для статистического учета в качестве причины смерти должна быть определена только одна ‒ «первоначальная причина смерти» (ППС) [3]. Данная причина должна была обладать свойствами, определенными международным сообществом экспертов, и нести четкую, понятную информационную функцию.

Предполагалось, что знание этой причины позволит определять мероприятия по снижению рисков смерти от отдельных наиболее значимых для общества болезней (причин) и тем самым снизит смертность в популяции. С этой целью предписывалось действовать в направлении предотвращения этой причины (ППС) или разрыва последовательности промежуточных событий, которые приводили непосредственно к смерти. Действие на саму ППС, с точки зрения медицинской логики, можно рассматривать как первичную профилактику патологических состояний, часть из которых и могли стать причинами смерти, а действие на промежуточные стадии ‒ как вторичную профилактику (предотвращение осложнений самой первоначальной причины).

В данном контексте первоначальная причина смерти была определена в двух возможных вариантах. Первый и наиболее привычный и понятный для врачей – «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», второй ‒ «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

Просто было на бумаге

В теории все понятно, однако сама концепция ППС содержит спорные моменты с логической точки зрения врача. В одних случаях фактор риска развития неблагоприятных событий/жизнеугрожающих осложнений/смерти рассматривается как ППС, в других ‒ как причина, способствующая смерти, а в третьих ‒ только как фактор риска.

Например, табакокурение рассматривается как психическая и физическая зависимость, следовательно, может фигурировать как самостоятельное заболевание. Существуют сотни статей, в которых табакокурение оценивается как фактор риска преждевременных смертей, но оно никогда не указывается ни как ППС, ни как причина, способствующая смерти [4].

Другой пример ‒ злоупотребление алкоголем. Помимо алкоголь-ассоциированных заболеваний, злоупотребление, а часто и употребление алкоголя в ряде статей рассматриваются как факторы риска развития ряда заболеваний и преждевременной смерти. Но до сих пор нет однозначного мнения среди специалистов о критериях смерти от алкоголь-ассоциированной патологии [5]. При вскрытии можно не выявить специфических признаков алкоголь-ассоциированной смерти или алкоголь может выступать как фактор риска, но не как причина смерти. Несмотря на значимость проблемы для общества, не все случаи смерти, связанные с алкоголем, указываются как таковые в связи со стигматизацией и социально-экономическим статусом покойного.

Еще один пример – артериальная гипертензия (АГ), которая считается фактором риска развития других ишемических болезней сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта. Однако крайне редко АГ фигурирует как ППС [6].

Когда же закончатся «овраги»

Наиболее распространенная причина смерти в России и в других странах, согласно статистике на основе МКБ, — атеросклеротическая болезнь сердца ‒ АБС (код I25.1), которая входит в группу ИБС и не имеет четких критериев прижизненного и посмертного диагноза [7]. Термина «АБС» нет в клинических рекомендациях и научных статьях, не существует определения и критериев такого «заболевания».

В России термин «АБС» приравнивался к понятию «атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз», который считался морфологическим субстратом стенокардии или хронических форм ИБС без постинфарктного кардиосклероза. Что подразумевается под данным кодом в других странах, сказать сложно, поскольку процент патолого-анатомических исследований последние несколько десятилетий в странах Европы и Северной Америки значительно сократился и составляет менее 20% [8].

Не всем пациентам при подозрении на ИБС выполняется коронарография, которую рекомендуют проводить при наличии возможных показаний и отсутствии противопоказаний к проведению реваскуляризации в случае выявления обструктивного гемодинамически значимого поражения коронарных артерий [9]. Пациент не может умереть от атеросклеротического поражения коронарных артерий. Это скорее фактор риска внезапной сердечной смерти (в результате фибрилляции желудочков или остановки сердца) или смерти от прогрессирующей хронической сердечной недостаточности.

Таким образом, опять мы возвращаемся к вопросу – что выступает фактором риска, ППС и что служит осложнением «первоначального» заболевания. Осложнения острого ИМ в статистике смертности не используются в качестве ППС, поскольку именно острый ИМ вызывает «последовательность патологических процессов, непосредственно приводящих к смерти». В то же время аневризма сердца — осложнение ИМ — может указываться как ППС в том случае, если пациент пережил острый период ИМ, у него сформировалась хроническая аневризма.

На клиническом уровне и в МКБ нет точных критериев, какой срок считать окончанием острого ИМ и с каких суток в качестве причины смерти можно/нужно указывать аневризму сердца. Повторным считается ИМ, если он развился в течение 28 суток от момента острого приступа. А если пациент умер на 29 день или на 40 от момента острого и единственного ИМ? Если смерть произошла в стационаре, то ППС будет острый ИМ (с указанием, от каких именно осложнений ИМ пациент умер). А если пациент выписался и умер дома внезапно через 2‒3 или 20 дней после выписки или от момента развития ОКС? Нет единого консенсуса на международном уровне в вопросе, когда заканчивается острый ИМ и начинается постинфарктный кардиосклероз или хроническая аневризма сердца. В МКБ об этом тоже ничего не говорится.

Мнения специалистов могут быть разными, но консенсуса на международном уровне нет, и каждая страна, каждый регион могут определять свои сроки, свои правила. Анализируя данные 158 711 медицинского свидетельства о смерти, в которых острый ИМ был указан в качестве ППС (85% смертей) и в качестве причины, способствующей смерти, Asaria P. с соавт. отмечают ‒ клинические критерии, определенные для выявления и последующего наблюдения за пациентами с острым ИМ в когортных исследованиях, плохо переводятся в рутинные коды ICD-10 [10].

Таким образом, в реальной клинической практике много примеров, когда концепция ППС не работает так, как было задумано более 70 лет назад.

Рекомендации Всемирной ассамблеи здравоохранения

В 1967 году ситуация еще более осложнилась, так как ХХ сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения рекомендовала (обязала) регистрировать в cвидетельстве о смерти все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. В результате новых требований к заполнению медицинского свидетельства о смерти (МСС) объем информации, подлежащей регистрации, резко вырос, несмотря на «отсечение» в МСС симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких как сердечная или дыхательная недостаточность.

На фоне увеличения продолжительности жизни и увеличения в обществе доли людей с несколькими заболеваниями (острыми или хроническими) информации оказалось так много, что для врачей явная и однозначно понимаемая логическая последовательность событий при заполнении МСС стала не всегда очевидна, а иногда невозможна.

Настоящее время

Сегодня концепция ППС (как логическая последовательность событий, приводящих к смерти) – это некий компромисс между клиническим пониманием патофизиологии болезни и смерти, объемом информации, необходимой для систем здравоохранения, ВОЗ для принятия решений, и возможностью ее обработки. Данный подход описан во втором томе МКБ, но описание носит общий характер.

Сложно описать возможные логические последовательности и не всегда можно представить нужное правило, потому что универсальных правил, по существу, нет. Во втором томе МКБ приводятся лишь отдельные примеры, притом далеко не «запутанные», а достаточно простые. По мнению экспертов, должна работать логика и клиническое мышление.

«Точное указание на то, что являлось первоначальной причиной смерти, что послужило ее предпосылками, — ответственность врача, подписывающего свидетельство о смерти. Специалист, заполняющий данный документ, должен также использовать клиническое понимание при заполнении этого свидетельства» (Том 2 МКБ-2016, раздел 4.1.2). Приоритет всегда отдается клиническому подходу, и только врач, заполняющий МСС, принимает решение о необходимости и приоритетности указания той или иной логической цепочки и выбора ПСС.

Однако и здесь не все так просто. В предыдущем разделе (Том 2 МКБ-2016, раздел 4.1.1) сказано, что «часть этих инструкций [по выбору ППС] может показаться ошибочной или сомнительной с чисто медицинской точки зрения. Эти инструкции не должны отбрасываться, поскольку могут иметь серьезное обоснование с точки зрения эпидемиологии и общественного здоровья».

«Кот Шрёдингера»

Итак, что все-таки важнее ‒ медицинский (клинический) подход или точка зрения эпидемиологии и общественного здоровья? Однозначного ответа на этоот вопрос не существует.

Врач (врачебная логика, клиническое мышление) имеет отношение к конкретному пациенту, то есть рассматривается индивидуальный подход к здоровью. Общественное здоровье (организация здравоохранения, эпидемиология, статистика) в качестве объекта исследования использует более крупное понятие – общественное здоровье. Логика и законы в микромире (индивидуальное здоровье) и макромире (общественное здоровье) далеко не всегда совпадают. И тут на память приходит знаменитый «кот Шрёдингера» [11]: в этом мысленном эксперименте показано, что с точки зрения микромира (квантовой механики) состояние кота (живой он или мертвый) не определено и вероятностно, но с точки зрения макромира его состояние детерминировано. Момент детерминации определяется произведенным наблюдением.

Мы не стараемся запутать читателя, а только пытаемся выстроить по возможности прочный фундамент для решения задачи по качественному информационному обеспечению процесса охраны здоровья.

Как быть?

Итак, с точки зрения врача причина смерти может быть не одной, а некой совокупностью причин и даже внешних обстоятельств (случаи с острыми состояниями на фоне «полного» здоровья не вызывают особых сложностей и здесь не рассматриваются).

Наиболее адекватно данную ситуацию можно описать с использованием вероятностного подхода. То есть каждая причина смерти (при их конкуренции) может с некой вероятностью вызвать смерть в данном конкретном случае. Но с точки зрения правил статистики причина должна быть одна, и никакая вероятность здесь не применима. Это и есть детерминированный подход. Регистрация причин смерти окончательно исключает понятие вероятности и резко ограничивает возможности.

Второй важный момент существующей концепции ППС ‒ значимость информации, которая будет учитываться в статистических сводках. Так как большая часть информации не включается в статистическую разработку, то становится актуальной задача по отбору наиболее важной информации.

Степень важности информации зависит от текущих задач. Ведь она нужна для поддержки процесса принятия управленческих решений. Следовательно, исходя из текущих задач определяется актуальность той или иной информации. Например, если в стране проводятся мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), то более актуальной становится информация о количестве сердечно-сосудистой патологии в качестве причины смерти.

И в этой ситуации необходимо знать статистику по отдельным формам ССЗ, поскольку ведение пациентов и потребность в отдельных видах помощи и ресурсах существенным образом отличаются при хронической сердечной недостаточности вне зависимости от этиологии, острых и хронических формах ИБС, кардиомиопатии, пороках сердца, жизнеугрожающих формах нарушений ритма. Однако такого статистического учета МКБ и концепция ППС не предусматривают.

Особую проблему для кодирования представляет мультиморбидность, когда каждое из заболеваний может стать причиной смерти, а иногда такие причины могут «конкурировать» между собой. Так, например, среди многих людей старше 50 лет распространено сочетание ИБС с сахарным диабетом. В случае смерти пациента возможны 4 «сценария»:

• Сахарный диабет – тяжелое течение, развился раньше, чем ИБС. У пациента развивается ИМ II типа. В этой ситуации ППС является СД, а ИМ – осложнение.
• Сахарный диабет – тяжелое течение, но ИБС предшествовала развитию СД. У пациента подтвержден ИМ I типа. В этой ситуации ППС является ИМ, а СД вносят в часть II МСС. Для данной ситуации можно использовать правило, представленное в разделе 4.1.3 (МКБ-2016, том 2) – «Необходимо учитывать, что состояние А не может быть вызвано состоянием В, если состояние А имеет большую продолжительность или началось раньше, чем состояние В».
• Сахарный диабет – тяжелое течение, развился раньше, чем ИБС; ИМ I типа (с критич. стенозом/тромбозом инфаркт-зависимой артерии, осложнения, не совместим с жизнью). Как и в предыдущем случае, ППС с нашей точки зрения, является ИМ, а СД вносят в часть II МСС.
• СД и ИБС развивались параллельно, тяжесть примерно одинакова. И в таких случаях ППС зависит от того, какой это ИМ – 1 или 2 типа.

В случае проведения активных действий по снижению смертности от эндокринной патологии актуальна информация о количестве эндокринных нарушений, и тогда максимальное число ИМ, возможно, будет зарегистрировано в части II МСС.

Хождение по мукам

Еще одна проблема ‒ достаточно условное понимание начала цепочки состояний, приводящих к смерти. Острый инфаркт миокарда, как правило, не развивается на фоне непораженных коронарных артерий (анатомически и функционально), а нестабильная атеросклеротическая бляшка и тромбоз ‒ это последствия других патологических состояний. Поэтому если определение ППС читать дословно, то острый инфаркт миокарда НИКОГДА не может быть ППС.

С другой стороны, атеросклеротическая болезнь настолько широко распространенное состояние, что никакого значения для планирования конкретных мероприятий в системе здравоохранения эта информация не имеет, а важно, какое именно осложнение этого состояния привело к смерти. При этом начинает проявляться удивительный феномен. Если нам нужна информация о ССЗ, то чисто механически ее становится больше, так как ее учитываем, а остальное отбрасываем. Со сменой приоритетов происходит такой же процесс, но в отношении новых приоритетов.

Описанное явление, конечно, будет происходить, только если нам действительно нужна конкретная информация. Если же более ценно ее отсутствие, а не ее наличие, то происходит обратная модель поведения. В данном случае снижение смертности от определенных причин будет зависеть не только от результатов работы системы здравоохранения, чего добиться крайне сложно и долго, но и от подходов к формированию статистической информации, что сделать гораздо проще и быстрее при существующей системе регистрации этой информации.

В данном случае опять вспоминается «кот Шрёдингера», когда сам процесс наблюдения и регистрации может оказывать воздействие на результат этого наблюдения и регистрацию. Сильное желание снизить уровень смертности от ССЗ будет способствовать при регистрации более внимательному отношению к другим состояниям, которые также могут рассматриваться как причины смерти. В результате значимость сердечно-сосудистых заболеваний может снижаться, а других ‒ увеличиваться.

В данном случае мы не имеем в виду сознательную замену одних причин смерти на другие для сокрытия истинного положения дел в организации или регионе. Это вопросы для правоохранительных органов и в рамках данной статьи не рассматриваются, как и вопросы наказания должностных лиц за такие деяния.

А при чем здесь COVID-19

Наиболее остро проблемы с определением ППС проявились в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Согласно многочисленным публикациям, проблемы с оценкой влияния COVID-19 на смертность населения связаны в первую очередь с определением ППС [12].

Только 25 марта 2020 года ВОЗ опубликовала рекомендации по критериям COVID-19 и кодированию случаев смерти при наличии у пациента COVID-19. В России методические рекомендации Минздрава по статистическому учету и кодированию случаев заболеваний и смерти опубликованы 28 мая [13].

С апреля 2020 года Росстат представляет данные о числе умерших по четырем группам [14] :

• Основная причина смерти ‒ COVID-19 (вирус идентифицирован).
• Основная причина смерти ‒ возможно, COVID-19 (вирус не идентифицирован).
• COVID-19 не является основной причиной смерти, но оказал существенное влияние на развитие смертельных осложнений заболевания.
• COVID-19 не является основной причиной смерти и не оказал существенного влияния на развитие смертельных осложнений заболевания, но при этом вирус идентифицирован.

Такой же подход использовался Edler C. с соавт. для анализа причин смерти уерших в Германии [15], но судя по публикациям во всех странах, кроме определения причины смерти от COVID-19 в соответствии с рекомендациями данными ВОЗ, параллельно существуют 2 процесса, связанных с не соответствующим этим рекомендациям определением ППС:

• смерти, вызванные другими болезнями, но при инфицировании SARS-COV-2 неправильно учитываются как COVID-19, что приводит к увеличению показателей смертности от COVID-19;
• смерти, вызванные COVID-19, но при ограниченной доступности тестирования, КТ, других методов прижизненной и посмертной диагностики, их несовершенстве неправильно учитываются как другие причины, что приводит к уменьшению показателей смертности от COVID-19.

Учитывая множество проблем с оценкой смертности в условиях пандемии, в августе 2020 года ВОЗ опубликовала Estimating mortality from COVID-19, в которой описываются распространенные ошибки, последствия, возникающие из-за несвоевременного сообщения о случаях болезни и смертельных исходах, а также проблемы с определением правильной причины смерти. Представлены рекомендации по оценке смертности от COVID-19 в режиме реального времени [16].

Таким образом, проблемы учета смертей и определения ППС не уникальны и не связаны с COVID-19. Коронавирус позволил проблеме вырасти до таких размеров, что это стало очевидным для всех.

Размышления

Сравнение смертности от отдельных причин на международном и даже региональном уровне чрезвычайно проблематично и связано с плохим качеством заполнения МСС, применением разных критериев установления болезней, отсутствием единых подходов к определению ППС на международном уровне, быстрыми изменениями клинических знаний и классификаций, без взаимосвязи с МКБ.

Иногда трактовки «правил» МКБ вызывают недоумение. Восхищает уверенность отдельных «специалистов», никогда и нигде не учившихся и не имеющих даже базовый набор знаний о подходах и методиках кодирования и определения ППС, при проверках медицинских организаций. Медицинские информационно-аналитические центры, не имея в составе ни одного подготовленного специалиста по кодированию, дают совершенно неправильные рекомендации, указывая на ошибки, которых нет. Медорганизации, дабы не вступать в конфликт, выполняют такие рекомендации и тем самым искажают статистику причин смерти.

Создание реестра подготовленных и аккредитованных специалистов, периодический контроль их знаний и уровня подготовки, своевременное доведение до них информации об изменениях классификации могло бы решить эту проблему, но работа в этом направлении практически остановлена.

Подводим итоги

Таким образом, концепция ППС ‒ это попытка согласованного компромисса между всеми заинтересованными сторонами (клиницисты, организаторы здравоохранения, статистики) с целью получения наиболее важной на сегодня информации о причинах смерти. Так же как и в случае «кота Шрёдингера», необходимо разрабатывать и согласовывать условия наблюдения и регистрации возможных и вероятных причин смерти. То есть правила учета, модификации, обобщения статистической информации должны стать более гибкими.

Статистическая информация ‒ это инструмент для информационной поддержки принятия решений. Информация должна формироваться для каждого уровня отдельно (врач, организатор здравоохранения, межведомственное взаимодействие), по разным правилам и с учетом разных подходов. В основе всего должна лежать первичная информация, и чем ее больше, тем больше возможностей по ее дальнейшей обработке.

Задачу по учету большего количества информации (множественные причины смерти, факторы риска, средовые условия) реально выполнить только в рамках информационных систем и при условии четко определенных критериев применяемых терминов. Но проблемы построения логических цепочек и их пересечений все равно останутся. Требуется серьезная и кропотливая работа по разработке алгоритмов перекрестного анализа их значимости, в том числе в рамках вероятностного подхода.

Координировать выполнение такой задачи может только единый межведомственный центр по методическому сопровождению, обучению и контролю по использованию международных статистических классификаций на территории РФ. Методические рекомендации должны быть результатом консенсуса между всеми заинтересованными сторонами. Этот центр не должен зависеть или находиться в структуре министерств, которые используют эти данные в качестве показателей эффективности своей работы и могут повлиять на их формирование. Получение данных должно быть организовано в текущем режиме с использованием облачных технологий. Формирование статистических отчетов должно происходить в формате гибких запросов в интересах всех ведомств. При таком подходе судьба «кота Шрёдингера» ‒ информации о здоровье населения РФ ‒ в реальной перспективе может стать более определенной.

Литература

1. Sergey Cherkasov, Dmitry Meshkov, Alexander Shoshmin, Yanina Besstrashnova, Evgeniya Berseneva, Ludmila Bezmelnitsyna, Anna Fedyaeva, Valeria Oleinikova. WHO-FIC Network Annual Meeting 16‒21 October 2017. New challenges for spreading and support of WHO classifications.
2. Sergey Cherkasov, Alexander Shoshmin, David Vaisman, Dmitry Meshkov, Yanina Besstrashnova, Evgeniya Berseneva, Ludmila Bezmelnitsyna, Anna Fedyaeva, Valeria Oleinikova. Russian WHO-FIC Collaborating Centre Annual Report 2016‒2017 WHO-FIC Network Annual Meeting 16‒21 October 2017.
3. Report of the international conference for the sixth decennial revision of the international lists of diseases and causes of death. In: Official records of the World Health Organization. No. 11. Report of expert committees and other advisory bodies to the Interim Commission. New York and Geneva: United Nations and World Health Organization; 1948:23‒32.
4. Самородская И.В., Баздырев Е.Д., Барбараш О.Л. «Парадокс» факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Фокус на курение // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019. Т. 8. № 1. С. 90‒99.
5. Бойцов С.А., Самородская И.В., Семенов В.Ю. Влияние медицинских и немедицинских факторов на смертность населения: роль алкоголя // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т. 26. № 2. С. 97‒105.
6. Бойцов С.А., Андреев Е.М., Самородская И.В. Оценка возможности сравнения показателей смертности от болезней системы кровообращения в России и США // Кардиология. 2017. Т. 57. № 1. С. 5‒16.
7. Бойцов С.А., Самородская И.В., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., Барбараш О.Л. Сравнительный анализ смертности населения от острых форм ишемической болезни сердца за пятнадцатилетний период в РФ и США и факторов, влияющих на ее формирование // Терапевтический архив. 2017. Т. 89. № 9. С. 53‒59.
8. L Pullen, Excess Deaths: What They Tell Us in the Time of COVID. https://www.medscape.com/viewarticle/936437
9. Драпкина О.М., Самородская И.В., Ларина В.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов – вопрос приемлемости для первичного звена здравоохранения в Российской Федерации // Кардиология. 2020. Т. 60. № 4. С. 130‒136.
10. Asaria P, Elliott P, Douglass M, et al. Acute myocardial infarction hospital admissions and deaths in England: a national follow-back and follow-forward record-linkage study. Lancet Public Health. 2017;2(4):e191-e201. doi:10.1016/S2468-2667(17)30032-4.
11. https://www.nkj.ru/archive/articles/21321/
12. Драпкина О.М., Самородская И.В., Сивцева М.Г., Какорина Е.П., Брико Н.И., Черкасов С.Н., Цинзерлинг В.А., Мальков П.Г. Методические аспекты оценки заболеваемости, распространенности, летальности и смертности при COVID-19 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020.19.3. С. 302‒309.
13. Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19 (утв. Министерством здравоохранения РФ 27 мая 2020 г.). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74083741/
14. https://rosstat.gov.ru/folder/12781
15. Edler C, Schröder AS, Aepfelbacher M, et al. Dying with SARS-CoV-2 infection-an autopsy study of the first consecutive 80 cases in Hamburg, Germany [published correction appears in Int J Legal Med. 2020 Jun 19;:]. Int J Legal Med. 2020;134(4):1275-1284. doi:10.1007/s00414-020-02317-w.
16. Weinberger DM, Chen J, Cohen T, et al. Estimation of Excess Deaths Associated With the COVID-19 Pandemic in the United States, March to May 2020. JAMA Intern Med. Published online July 01, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3391.