Сто лет открытий и перспектив

20.04.2018
1692

Научно-практический центр «Университетская клиника головной боли» при поддержке Европейской федерации головной боли (European Headache Federation, EHF) 16–17 марта провели в Москве свою очередную, уже IV Международную научно-практическую конференцию. В этом году она называлась «Лечение головной боли: сто лет открытий и новые горизонты». И это не случайно: в 2018 году отмечается 100 лет открытия первого специфического противомигренозного препарата – эрготамина. 

Полипроблематика моноконференции

Традиционно весна богата на разнообразные медицинские форумы. Но в этом весьма обширном ряду моноконференция, посвященная лишь одному неврологическому направлению, все же занимает особое и видное место. С инициативой ее проведения в свое время выступил Научно-практический центр «Университетская клиника головной боли».

– Изначально наша клиника преследует цель оказывать помощь не только пациентам с головными болями, другими болевыми синдромами, тревожными расстройствами и прочими неврологическими нарушениями, но и врачам, которые ведут таких больных. Образовательную деятельность мы считаем очень важной, как и исследовательскую – с 2014 года клиника участвует в международных мультицентровых клинических исследованиях по неврологии и другим направлениям. Собственно, на стыке этих направлений работы клиники и возникла идея проведения ежегодной специализированной конференции, на которой бы обсуждались самые острые и актуальные вопросы неврологической науки и практики.

Мы всегда очень тщательно выбираем тематику конференции, приглашаем самых популярных и востребованных лекторов, делаем все, чтобы нашим коллегам была интересна представленная программа. И обязательно отводим время для живого общения, неформального обмена опытом, обсуждения клинических случаев. Это очень важно для врачей, приезжающих из самых разных уголков страны.

И надо отметить, что принципы, озвученные Ю.Э. Азимовой, кандидатом медицинских наук, врачом-неврологом, цефалгологом, учредителем Университетской клиники головной боли, в полной мере подтвердила и нынешняя IV конференция.

В этом году на конференцию съехались неврологи и терапевты, психиатры и нейрохирурги, научные работники и преподаватели – все, кого интересуют проблемы головной боли (ГБ). И вполне понятно, так как конференций по этой проблеме со столь значительным международным участием практически нет. П. Мартеллетти (университет Ла Сапиенца в Риме, Италия), президент Европейской федерации головной боли (EHF); М. Брашински (университет Тарту, Эстония), член правления EHF; К. Тассорелли (директор Научного центра головной боли при Национальном неврологическом институте в Павии, Италия), директор правления Международного общества головной боли (IHS), соучредитель Европейского альянса головной боли; Кристиан Лампл (директор центра головной боли в Линце, Австрия) второй вице-президент EHF представили 8 докладов, посвященных абузусной ГБ, нейростимуляции при лечении головных болей и конечно же большое внимание уделили мигрени, новым способам ее профилактики, подходам к ведению пациентов с рефрактерной формой и случаям, когда мигрень сочетается с психическими расстройствами.

Российские и зарубежные специалисты обсуждали обширный круг вопросов: от развития научного знания о патогенезе мигрени до дифференциального диагноза и подходов к лечению (включая немедикаментозные и альтернативные методы) миофасциального болевого синдрома, ГБ напряжения, тригеминальных вегетативных цефалгий, вестибулярной, кластерной и менструальной мигрени, в том числе головных болей в неотложной практике. Разговор шел и о сочетанной патологии – мигрени и коморбидных психических расстройствах или мигрени и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Большое место в программе мероприятия было отведено и опыту отечественных центров ГБ, мастер-классам и клиническим разборам. Впрочем, и все остальные доклады (еще одна особенность этой конференции) строились не только на принципах доказательной медицины или сложных теоретических выкладках, их авторы максимально приблизили содержание своих выступлений к повседневной практике врачей.

И, конечно, особое место на конференции, как и в повседневной клинической деятельности врача-цефалголога, занимали юбиляры – специфические противомигренозные препараты – триптаны. Они не просто стали препаратами первого выбора для купирования ГБ при мигрени, но и открыли новую эру в лечении сложных пациентов. 

Для мигрени: лично

Еще в 1970-х годах американский невролог и нейропсихолог британского происхождения Оливер Вольф Сакс (1933–2015), более известный широкой публике как писатель («Пробуждения», «Человек, который принял жену за шляпу», «Антрополог на Марсе» и др.) писал о мигрени как о «настолько непредсказуемой и коварной штуке», что «вычислить процент заболевших ею невозможно».1 С ним согласны и многие неврологи наших дней, хотя ориентировочными данными они все же вооружены. В научных статьях чаще всего указываются 14% – распространенность мигрени (М) в мире. Но данные российского популяционного исследования показали, что распространенность М в РФ составила 20,8%, «что существенно превышает мировые показатели».2 Впрочем, легко предположить, что число больных М еще выше, потому что люди мало осведомлены о заболевании и далеко не всегда обращаются к врачам за помощью. А те, в свою очередь, нередко имеют недостаточную квалификацию (в программах медицинского образования обучению в области ГБ отводится всего несколько часов) для постановки правильного диагноза. Чем, собственно, озабочена и Всемирная организация здравоохранения.3

Эти вопросы в той или иной мере были затронуты во многих выступлениях участников конференции. О недодиагностировании мигрени было упомянуто и в докладе «Искусство подбора противомигренозной терапии» М.И. Корешкиной, доктора медицинских наук, руководителя Центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» из Санкт-Петербурга. И вслед за О. Саксом, написавшим: «… проявления и симптомы мигрени часто зависят от образа жизни и характера больного – настолько, что ему может быть очень трудно непредвзято смотреть на ситуацию, а врачу – поставить диагноз и назначить лечение»,1 Марина Игоревна обратила внимание докторов на то, что постановке правильного диагноза нередко мешает разное видение проблемы им и больным.

Вот нередкий пример: 37-летняя дама пришла на прием с жалобами на мигрень.

Насколько часты у вас приступы мигрени?

– Раз в полгода.

А чем вы их купируете?

– Ибупрофеном, 600 мг…

А как часто вы принимаете препарат?

– Раз восемь в месяц…

Сколько таблеток в день вы принимаете?

– Три…

А по какому поводу вы принимаете препарат?

– Так у меня голова болит. Но это не мигрень.

А почему вы так считаете?

– Так я ж не умираю…

«К сожалению, ко мне крайне редко приходят пациенты, которым диагноз «Мигрень» поставил врач, чаще всего его пациент поставил (и правильно!) себе сам. А как известно, правильный диагноз – основа эффективного лечения», – сетует докладчик.

Похоже, что определение медицины как искусства в полной мере относится к работе врачей-цефалгологов. Но вернемся к клиническому примеру М.И. Корешкиной. После ее консультации пациентка начала вести дневник головной боли: оказалось, что при ГБ ее подташнивает, раздражают громкие звуки, она испытывает затруднения при работе, а боль оценивает в 5–7 баллов. Больная, как порекомендовал доктор, отказалась от огромных доз НПВП; выбрала (попробовав их в действии) свой триптан (докладчик предлагает пациентам на выбор все 3 имеющихся у нас триптана). Им оказался Сумамигрен 100 мг (терапевтической дозой является именно 100 мг в сутки, 50 – только в редких случаях). Ей рассказали о ее заболевании, провоцирующих факторах, о желательном образе жизни.

Это адекватный алгоритм ведения пациента с М: скрупулезный опрос врачом (с использованием специальных анкет, тестов), ведение пациентом дневника головной боли, постановка диагноза, правильное купирование приступов (с индивидуальным подбором ЛС) и профилактическая терапия.

Да, современная медицина еще не в состоянии окончательно вылечить от мигрени, но снять боль, обучить пациента и дать возможность ему полноценно жить – можно. И вот тут встает вторая огромная причина мигрени. Почему же многие больные не удовлетворены лечением, а терапия не всегда достигает основной цели – уменьшить частоту и тяжесть приступов головной боли? Есть интересные данные: большинство наших больных в борьбе с М используют безрецептурные анальгетики (простые и комбинированные). При этом сопоставление эффективности различных классов ЛС, обладающих антимигренозной активностью, дает такие цифры: приемом анальгетиков удовлетворены 9–10% пациентов, НПВП – 25–27%, эрготаминов – 31–39%, триптанов – 62–66%.4

Надо сказать, у нас не так много нозологий, которые имеют свое «личное» лекарство. А у мигрени оно есть, и это триптаны – исключительно специфические препараты, прием которых (особенно в начале приступа) купирует не только ГБ, но и нейрогенное воспаление, провоцирующее и ее, и сопутствующие симптомы. Даже не склонные к высокой патетике медики появление этого класса ЛС (суматриптаны в клинической практике используют с 1990 г.) объявили «новой эрой» специфической терапии приступов мигрени. И действительно, они сделали жизнь больных несравнимо комфортнее. Применение суматриптана в остром приступе М позволяет эффективно купировать 2 из 3 мигренозных атак (лучшая эффективность при раннем приеме – в течение 1 часа после начала ГБ, когда можно предотвратить центральную сенситизацию).5 Более того, с их появлением практически исчезло такое грозное осложнение, как мигренозный статус.

Многолетние исследования механизмов действия этого триптана (3 основных – краниальная вазоконстрикция, подавление активности периферических тригеминальных волокон, подавление трансмиссии через вторые нейроны (ядро тройничного нерва) тригеминоваскулярного комплекса) и десятки многоцентровых клинических исследований в странах Европы, США, Японии и в России позволили досконально изучить его эффективность и безопасность. И несмотря на то, что вслед за ним пришли другие препараты этого класса (сходные по механизму действия, сопоставимые по эффективности и различные по фармакокинетике), суматриптан остается «золотым стандартом» для сравнительных исследований триптанов следующего поколения, а также наиболее часто назначаемым и используемым препаратом (благодаря своей интенсивности действия). Он введен в федеральный стандарт лечения мигрени.6

Важный плюс суматриптанов – очень немногочисленные противопоказания. Инфаркт. «Я задумалась, встречался ли мне такой случай, когда у пациента в анамнезе был инфаркт – не вспомнила», – говорит М.И. Корешкина. По ее словам, и инсульт (М считается одним из факторов развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска), значащийся в противопоказаниях к применению этих препаратов, в практике цефалголога встречается нечасто. То есть суматриптан – это узкоспециализированное, эффективное ЛС с минимумом нежелательных эффектов и на практике почти без противопоказаний.

Все это в полной мере относится и к Сумамигрену (суматриптан), триптану, выбранному пациенткой из клинического случая докладчика. Его отличительная особенность – сочетание высоких европейских стандартов качества, технологии производства и оптимальной цены для пациента.

В последнее время у него появилось еще одно достоинство – упаковка № 6. По мнению Марины Игоревны, это сняло ряд проблем, которые были и у нее, и у других российских врачей (в Европе уже давно перешли на № 6 и № 10). И дело не только в том, что такая упаковка более экономична для покупателя (из расчета цены одной таблетки), но и в психологическом аспекте. Больной нередко пугается, когда видит в упаковке всего 2 таблетки («Все так серьезно?!»). Да и приходить к врачу за новым рецептом можно гораздо реже.

В заключение выступления М.И. Корешкина сравнила мигрень со своеобразным пазлом и назвала все его составные части – модификация образа жизни, умеренные нагрузки на работе, когнитивно-поведенческая терапия, различные методы физиотерапии и немедикаментозной терапии (включая акупунктуру) и конечно же оптимальное назначение ЛС. Собрать этот сложный пазл можно лишь совместными усилиями врача и пациента.

И это вполне соотносится с наблюдениями О. Сакса: «...хотя мигрень и является событием физиологическим, она все же не является целиком и полностью физиологическим феноменом, ибо он, помимо всего прочего, обусловлен поражением личности индивида, затрагивает его «потребности», обстоятельства и образ его жизни. Поэтому подход, руководствуясь которым врач ищет исключительно физиологические средства лечения, является недостаточным, ибо настоящим лекарством в данном случае является образ жизни и даже больше – сама жизнь больного».1 

Литература:

Оливер Волф Сакс. Мигрень. М.: Астрель. 2012.

Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р. и др. Краткие рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени. РМЖ. № 9, 2017. С. 556–562.

Информационный бюллетень ВОЗ № 277, апрель 2016 г.

Табеева Г.Р. Кардиобезопасность триптанов в лечении приступов мигрени. Медицинский совет. № 5, 2014. С. 17–20.

Табеева Г.Р. Специфическое лечение мигрени: история одного триптана. http://www.paininfo.ru/articles/1206.html.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1550н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (дифференциальная диагностика и купирование приступа)».

Партнеры

Яндекс.Метрика