Беременность и климакс

Она напомнила, что абсолютный риск беременности у пациенток в перименопаузе значительно ниже, чем у женщин репродуктивного возраста, но тем не менее за пять лет до последней менструации в 88% случаев циклы могут быть овуляторные, а за год до последней менструации – в 23%. Это значит, что, несмотря на сниженную фертильность, женщина может иметь нежелательную беременность и аборт, который в 2—3 раза чаще, чем в репродуктивном возрасте, сопровождается осложнениями: воспалительными заболеваниями половых органов, обострениями экстрагенитальной патологии и др.

Задача гинеколога – помочь женщине в пременопаузальном возрасте, живущей регулярной половой жизнью, избегать этого, рекомендуя контрацепцию. Пациентка может принимать гормональные препараты в циклическом режиме до 55 лет максимум, а далее – в непрерывном режиме. Врач выбирает их индивидуально: с антиандрогеновым эффектом или метаболически нейтральный.

Сегодня имеется широкий выбор таких контрацептивов. Есть три препарата, содержащие натуральные эстрогены, которые больше подходят для пациенток с учетом определенных изменений в печени, нередко имеющихся в этом возрасте. Другой возможный вариант – установка внутриматочной системы с левоноргестрелом. Желательная дозировка левоноргестрела – 52 мг.

Персонифицированный подход

Большое место в докладе было отведено менопаузальной гормональной терапии (МГТ) как одному из методов коррекции климактерических расстройств. МГТ способствует уменьшению выраженности вазомоторных симптомов (головные боли и приливы становятся менее интенсивными, стабилизируется сердечный ритм); восстановлению психоэмоционального фона; сокращению урогенитальных симптомов; снижению риска развития остеопороза и ломкости костей и др.

Несмотря на способность такой терапии купировать климактерические симптомы и улучшать качество жизни, доказанную в многочисленных исследованиях и в клинической практике, в России, по словам профессора, «у МГТ противопоказаний очень мало, а гормонофобии очень много». Только 6% россиянок соответствующего возраста получают эту терапию. Противопоказания к ее применению имеют не больше 10% женщин. Наличие сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний само по себе не исключает возможность назначения МГТ. Но препятствием для ее использования нередко становятся опасения врачей принести пациенткам больше вреда, чем пользы. Специалисты недостаточно информированы о разнообразии современных средств МГТ и об особенностях персонифицированного подхода при их назначении – индивидуальном подборе режима и пути введения препаратов пациенткам с учетом выраженности симптомов, персонального и семейного анамнеза, стадии репродуктивного старения (по STRAW+10), результатов исследований, наличия коморбидных состояний, предпочтений и ожиданий женщины.²

Эти препараты имеют широкий спектр лекарственных форм, путей и способов их введения, которые определяют различные преимущества при использовании. Врач может выбрать трансдермальные, пероральные, вагинальные, внутриматочные формы МГТ. На старте целесообразно подобрать минимальную эффективную дозу препарата, а по мере увеличения возраста женщины и длительности постменопаузы — снизить дозировки: в перименопаузе – стандартные и низкие дозы эстрогенов в составе МГТ; в постменопаузе – низкие и ультранизкие.

Гинеколог может предложить, к примеру, пациентке с преждевременной недостаточностью яичников циклический режим терапии левоноргестрелом. Если нужна метаболически нейтральная МГТ, можно назначить препараты с дидрогестероном или трансдермальные формы эстрадиола и микронизированного прогестерона.

Есть разные варианты для каждого конкретного случая. Им была посвящена значительная часть выступления профессора Андреевой. Так, женщинам с избыточной массой тела, ожирением (доказана связь между избытком массы тела и относительной гиперандрогенией у женщин в перименопаузе и рисками развития артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний) лучше использовать препарат, содержащий гестаген, обладающий антиандрогенным действием. Например, дроспиренон, имеющий антиандрогеновый эффект. Он не только метаболически нейтрален, но и дает снижение верхнего систолического артериального давления.

Пациентке с нормальным весом, относительно здоровой и активной, подойдет любое назначенное средство, содержащее производное тестостеронового ряда или левоноргестрел.

Для женщин с удаленной маткой есть чистые эстрогены. В остальных случаях используются комбинации, в которых эстрогеновый компонент устраняет дефицит эстрогенов – ключевого фактора здоровья женщины. А содержащийся в комбинированных препаратах гестаген дает базовую функцию защиты эндометрия от пролиферации. У препаратов, зарегистрированных в России для гормональной терапии, все гестагены метаболически нейтральны.

Микронизированный прогестерон идентичен эндогенному прогестерону, лишен андрогенных и глюкокортикоидных свойств, обладает слабым гипотензивным эффектом из-за антиминералокортикоидного воздействия и нейтральным или благоприятным влиянием в отношении различных метаболических параметров, поэтому представляется оптимальным прогестагеном с позиции сердечно-сосудистых нарушений.

В арсенале гинеколога также есть дидрогестерон, аналог природного прогестерона – метаболически нейтральный, обладающий только гестагеновым эффектом. А также дроспиренон, синтетический прогестин 4-го поколения, химически близкий к прогестерону, усовершенствованный, получивший все положительные стороны от предшественников – есть и гестагеновый, и антиандрогенный, и антиминералокортикоидный эффекты. Врач может использовать любой из них с учетом фармакологических эффектов, которые они имеют.

Так, в переходном периоде, когда у женщины происходит снижение уровня прогестерона, врач может назначить чистый гестаген либо тот же дидрогестерон, либо микронизированный прогестерон, и у нее еще какое-то время будет сохраняться регулярный цикл. Потом, когда идет снижение уровня эстрогенов, следует добавлять эстрогеновый компонент, иначе не будет тех эффектов МГТ, которые требуются пациентке – снижение вазомоторных симптомов, нарушений сна и настроения, когнитивных функций и пр. Так, эстрогеновый компонент МГТ, назначенной в перименопаузальный переход, значительно снижает риски развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний (снижает риск развития диабета 2-го типа на 30%), болезни Альцгеймера (на 33%), генитоуринарного менопаузального синдрома; сохраняет сексуальное здоровье и даже улучшается состояние у пациентов с синдромом сухого глаза.

Постулаты МГТ

Как сообщила заммэра столицы по вопросам социального развития Анастасия Ракова, средняя продолжительность жизни москвичек превысила в 2024 году 79 лет. По мнению Андреевой, помочь женщине до старости сохранять активность может гинеколог, устраняя симптомы менопаузальных расстройств, снижая риски возраст-ассоциированных заболеваний, сохраняя качество жизни и поддерживая их красоту. В помощь врачу – МГТ и четкое соблюдение ее постулатов.

Постулаты МГТ:

• терапевтическое окно МГТ – до 60 лет и не позже чем 10 лет после последней менструации;
• МГТ – это волшебная таблетка профилактики многих заболеваний, а не лечения их;
• терапевтическая доза должна быть минимальна и максимально давать эффекты;
• индивидуальный подход с учетом факторов риска;
• оценка наличия показаний и отсутствия противопоказаний при обследовании пациентки перед назначением МГТ и далее – ежегодно.

Андреева обратила внимание коллег на то, что своевременно назначенная МГТ и правильно подобранный препарат способны на 42% снижать смертность пациенток, имеющих в этот жизненный период повышенные риски сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний. При этом она подчеркнула отсутствие необходимости накладывать ограничения по длительности использования МГТ.

1.Национальный проект «Продолжительная и активная жизнь», http://government.ru/rugovclassifier/917/about/ (Дата обращения: 31.03.2025).
2.Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины, https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/117_2 (Дата обращения: 31.03.2025).