Врожденная косолапость у детей

При косолапости стопы ребенка имеют весьма характерный вид: хорошо заметны приведение переднего отдела стопы (аддукция), выворот кверху внутренней части ступни (супинация), изогнутость стопы в направлении подошвы (эквинус),  вывернутая внутрь пятка (варус). По этим внешним признакам диагноз можно легко поставить сразу после рождения ребенка.

Впоследствии, при отсутствии лечения, становится заметно, что движения в стопе ограничены, мышцы голени ослаблены, а когда малыш начинает ходить, он как бы переваливается из строны в сторону, ведь передвижение ему дается с трудом. Ребенок быстро устает и может жаловаться на боль при ходьбе. Чаще всего встречается двусторонняя косолапость, хотя бывают случаи, когда поражена только одна стопа. Примерно в одном случае из 10 к косолапости добавляются другие пороки развития: дисплазия тазобедренного сустава, незаращение верхнего нёба, spina bifida и т.п. Чем раньше состояние будет обнаружено и начато грамотное лечение, тем больше шансов на выздоровление ребенка и возможность свободно двигаться.

Почему ребенок рождается косолапым?

Медикам до сих пор не удалось установить точных причин косолапости, но есть разные факторы, которые могут сыграть роль в развитии этой патологии.  Считается, что заболевание развивается внутриутробно в первом триместре беременности, ведь именно в это время активно формируется костная система плода. Если на данном этапе организм будущей мамы подвергается негативным внешним воздействиям, нормальное созревание всех систем ребенка может быть в той или иной степени нарушено. Наследственность тоже может сыграть роль в развитии патологии.

Факторы риска для развития косолапости:

• Инфекционные заболевания, перенесенные беременной женщиной, серьезная интоксикация (например, наркотическая).
• Опухолевые образования в матке, давящие на ноги плода.
• Сращение амниона (околоплодных вод) со стопой плода либо нажим амниона или пуповины на стопу.
• Маловодие.
• Нейромышечные патологии, возникающие из-за нарушений снабжения органов и тканей нервными волокнами, и др.

Косолапость бывает легкой, средней и тяжелой форм. При легкой форме заболевания движения в голеностопном суставе не ограничены. В этом случае положение стопы исправить проще всего. При средней степени движения в суставе затруднены, а при попытках выправить это ощущается сопротивление. В тяжелых случаях наблюдается деформация костей и голеностопа, движения невозможны. Если ситуацию не взять под контроль и не заняться лечением, то деформации костной системы становятся все сильнее, образуются подвывихи суставов стопы, а мышцы голени, лишенные возможности участвовать в процессе ходьбы, постепенно атрофируются. Вслед за этим начинаются осложнения на вышестоящие суставы. Поэтому лечение ни в коем случае откладывать нельзя.

Как диагностировать косолапость

«Методы и инструменты диагностики косолапости очень хорошо были представлены доктором Анжелой Эванс (Австралия), которая неоднократно была гостем международных конференций по подиатрии в нашей стране», – рассказывает Владимир Нечаев. Анжела Эванс – старший преподаватель факультета подиатрии австралийского Университета La Trobe (Мельбурн, Австралия); научный сотрудник Института исследований здоровья и реабилитации Оклендского технологического университета, Новая Зеландия; Член Ассоциации подиатров Австралии, член Медицинского научно-образовательного совета Ассоциации диабета Австралии, а также член Организации спортивной медицины Австралии, автор учебника по детской подиатрии.

Врожденная косолапость хорошо определяется сразу после появления ребенка на свет. Если родители обращаются с жалобами на косолапие у ребенка, который уже ходит, а до этого при обследованиях никаких патологий у него не обнаруживали, это, скорее всего, не врожденная косолапость, а другие нарушения. Окончательно подтвердить диагноз можно с помощью дифференциальной диагностики, которая сможет отличить врожденную косолапость от приведения стопы, приобретенной косолапости, врожденной вертикальной позиции таранной кости и иных состояний. Начиная с 3 месяцев ребенку можно провести рентген стоп в разных проекциях, КТ (в режиме 3D), а малышам сразу после рождения – УЗИ для оценки состояния хрящевой ткани. Такой комплексный подход позволяет точно поставить диагноз. При наличии косолапости у малышей до года на рентгенограмме видно параллельное положение осей таранной и пяточной костей.

Когда и как лечить

Раннее начало лечебных процедур – уже на 4–7 день после родов – залог того, что детские стопы можно будет довести до вполне нормального или даже идеального состояния – как внешне, так и функционально. К концу первого года жизни все изменения уже должны быть устранены. Не упускайте время: если врачи в роддоме ничего не заподозрили (а так иногда бывает), но вас смущает внешний вид ножек вашего малыша, обратитесь к опытному подиатру или ортопеду как можно быстрее после рождения ребенка. Даже если нарушения совсем легкие, они могут не пройти самостоятельно, и очень важно не упустить время. Получайте второе мнение, будьте настойчивее, ведь речь идет о здоровье ребенка, о том, сможет ли он жить полноценной жизнью – без физических ограничений.

Коррекция косолапости должна быть комплексной и планомерной, а наблюдаться у подиатра или ортопеда придется до окончания формирования всех структур стопы, то есть до 12–14 лет. Тактика лечения подбирается всегда индивидуально: исходя из состояния ребенка и степени косолапости.

1. В легких случаях можно обойтись мягкими повязками, лечебной гимнастикой и массажем. Действенным является сочетание специальной корректирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку –Этлингену.
2. В более сложных случаях золотой стандарт лечения косолапия на сегодняшний день – поэтапные гипсовые повязки по методу Игнасио Понсети. Эффективность данного способа достигает почти 90%.

Как это работает? Примерно каждую неделю ребенку на больную ногу или обе ноги накладываются специальные гипсовые повязки, которые постепенно способствуют приведению и удержанию стоп в нормальном состоянии. Если состояние ножек ребенка не осложненное, то в среднем может потребоваться 7–8 таких повязок. Некоторым детям перед последним гипсованием делается небольшая амбулаторная операция – рассечение ахиллова сухожилия. После этого еще на 2–3 недели накладывается повязка.

3. После снятия последней повязки начинается второй этап коррекции косолапия: ношение съемных ортезов.

Если косолапость не диагностировали вовремя и родители обращаются к врачу уже после того, как ребенок начинает ходить, либо если косолапость существует как проявление патологии нервной системы или других врожденных синдромов, лечение становится более длительным и сложным. Если применяется гипсование по Понсети, требуется больше таких повязок и других, дополнительных процедур. При тяжелой патологии у детей постарше гораздо чаще применяются хирургические методики, чем у тех детей, чье лечение было начато в период новорожденности.

Когда нужна операция?

• При неэффективности гипсования: если после 8 месяцев состояние малыша не улучшилось.
• При позднем обращении (после того, как ребенок начал ходить).

Виды операций:

• На мягких тканях: удлинение сухожилий мышц (ахиллова сухожилия, заднего отдела капсулы голеностопа, таранного и подтаранного суставов и др.), рассечение капсулы сустава для увеличения его подвижности, разделение связок. Такие операции, как правило, проводятся до 5 лет.
• На костях ступни: рассечение кости, остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, остеотомия по Эвансу и т.д. Выполняются после 5 лет.
• Перемещение мест крепления мышц для нормализации их работы.

Одной из самых распространенных операций в России является операция по методу Зацепина, проводящаяся после года и примерно до шестилетнего возраста. Во время операции удлиняют сухожилия и рассекают связки среднего и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы корректируется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Эффект от такой операции – до 80%.

В 10–30 % случаях приблизительно в трехлетнем возрасте детям с динамической супинацией стопы выполняется пересадка сухожилия tibialis anterior на латеральную клиновидную кость. Благодаря этому возможна длительная коррекция переднего отдела стопы, удержание его положения в норме. После вмешательства для закрепления результата на несколько недель накладывается длинная гипсовая повязка.

Ортезирование

Еще одним методом терапии косолапости является ортезирование, то есть ношение съемных приспособлений, которые помогают зафиксировать стопу в нужном состоянии и нормализовать движения.  Есть разные варианты ортезов, которые применяются исходя из конкретных показаний и задач:

Ортопедические аппараты с подвижными элементами (например, шарнирами).

• Туторы – аппараты без подвижных частей. Бывают варианты: специально для хождения либо для фиксации в покое.
• Брейсы – ортезы из эластичного материала. Брейсы нужно носить примерно до 4–5 лет, сначала – круглосуточно, затем, постепенно, лечащий врач может сокращать время ношения.
• Обувь со специальными свойствами (например, закрепляющие положение переднего отдела стопы с помощью прямой колодки).
• Ортопедические стельки по индивидуальным лекалам – помогают удерживать ступню в правильном положении и амортизируют при ходьбе.

При этом даже такой инструмент, как ортопедические индивидуальные стельки для детей, должен применяться по назначению врача, лучше профильного специалиста по стопе – подиатра. По мнению исполнительного директора Лиги содействия развитию подиатрии Ольги Чижевской, важно помнить, что по-настоящему лечебная обувь и стельки не реализуются в салоне по совету консультанта без профильного медицинского образования. «Купленные в аптеке «на глазок» стельки с дезориентирующей маркетинговой отметкой «рекомендовано ортопедами» в лучшем случае не навредят, а в худшем – спровоцируют дополнительные проблемы.  «Правильные» для конкретного ребенка стельки назначает исключительно врач, – считает Ольга Чижевская. – Современные индивидуальные ортопедические стельки производят из упругих материалов, они предназначены для коррекции не только положения, но и работы стопы.  Ребенок вынужден удерживать равновесие, при этом происходит физиологичная тренировка мышц и связок – именно таким образом формируется правильная биомеханика ходьбы».

Вспомогательно используются такие методы, как массаж, физиотерапия для улучшения кровообращения, кинезитерапия для усиления активности мышц либо их растяжения и расслабления, медикаментозная поддержка.

Оценка эффективности лечения: клиническое исследование

Несколько лет назад международная команда ученых, которую возглавляла Анджела Маргарет Эванс (Австралия), провела исследование по внедрению нового метода оценки косолапости Bangla: исследование воспроизводимости. Работа проводилась в Бангладеш в рамках долговременной программы по борьбе с косолапостью Walk for life. Со времени основания этой программы (10 лет назад) лечение получили более 10 000 детей. Методика Bangla отвечает на вопросы долговременного функционирования стопы и включает 3 параметра:

• Удовлетворенность родителей состоянием детей (5 субъективных вопросов).
• Походка ребенка, его умение ходить и бегать, ходить на корточках, пользоваться лестницами (непосредственное наблюдение за движениями ребенка).
• Клинические обследования стоп (положение пятки, диапазон пассивных движений в голеностопном суставе).

В исследовании принимали участие 37 детей от 1,3 до 5 лет, проходивших лечение по Понсети в предыдущие 2 года. Метод Bangla показал высокую внутриэкспертную и межэкспертную надежность (0,82 и 0,92 соответственно). Полученные результаты надежности интерпретировали так: значения более 0,75 – высокая надежность, от 0,50 до 0,75 – умеренная, а ниже 0,50 – низкая надежность.

Благодаря всесторонней оценке удалось выяснить, в каких случаях коррекция, достигнутая в период лечения, сохранялась, а когда произошел рецидив деформации. Дело в том, что большинство случаев терапии косолапости содержат лишь оценку краткосрочных результатов, а вопросы долговременного функционирования стопы остаются за кадром. К сожалению, никогда нельзя исключать вероятность рецидива болезни после лечения, и метод Bangla как раз включает оценку признаков, по которым можно судить о том, что деформация вернулась. Это быстрый, надежный и релевантный метод, который можно применять в любой клинике для обследования детей, которые уже начали ходить и получали лечение от косолапости.

Своевременное и правильное лечение косолапости, с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка, в большинстве случаев дарит детям хорошее качество жизни, возможность свободно ходить, бегать, радоваться движениям своего тела.