Вторичный остеопороз на фоне выраженного дефицита витамина D у женщины в послеродовом периоде

17.09.2018
1834
Каширина Е.Ж., Черданцева П.А.*, Каширина Е.П., Щеренко А.Г.*, Брызгалина С.М.
НГИУВ филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ; * ГАУЗ КО «Городская клиническая больница № 1», Новокузнецк, Россия

В настоящее время дефицит витамина D является распространенным состоянием во всем мире и признан пандемией с медицинскими и медико-социальными последствиями. По данным ряда исследователей, от 30 до 70% людей в популяции живут в условиях дефицита витамина D. Доказана роль гиповитаминоза D в развитии ряда болезней: сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания. Дефицит витамина D широко распространен среди женщин репродуктивного возраста, особенно проживающих в регионах с недостаточным числом солнечных дней. В связи с этим важно помнить о влиянии витамина D на течение гестационного процесса. Его недостаточный уровень приводит к ряду осложнений беременности и послеродового периода (невынашивание, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, остеопороз).

Пациентка, А., 42 года, госпитализирована в эндокринологическое отделение ГАУЗ КО «Городская клиническая больница № 1» в феврале 2016 года с жалобами на выраженную слабость, бессилие, ограничение подвижности из-за болей в костях, особенно в поясничной области, отсутствие аппетита и снижение веса в течение двух лет на 20 кг, за последнюю беременность прибавка веса составила 4 кг.

Из анамнеза известно, что женщина родилась и выросла на Кавказе, последние 11 лет проживает в Сибири. Домохозяйка, занимается воспитанием детей, на солнце практически не бывает. Считала себя здоровой, посещение врачей только по беременности. Беременностей – 5, все без прегравидарного обследования и подготовки, родов – 4, последние роды 1 год назад методом кесарева сечения, продолжает кормление грудью, несмотря на продолжающуюся потерю веса и плохое самочувствие. За последние 3 месяца из-за нарастающих болей в костях таза и поясницы неоднократно осматривалась неврологом, проводимая терапия не давала эффекта, при рентгенологическом исследовании костей таза не выявлено патологии. В связи с нарастанием болевого синдрома и затруднениями в самостоятельном передвижении направлена к нейрохирургу. В ходе дообследования по СКТ костей таза, тазобедренных суставов от 16.02.2016 – определяется диффузная неоднородность костей таза и крестца за счет многочисленных разнокалиберных очагов разрежения костной ткани. На этом фоне визуализируются многочисленные переломы обеих подвздошных костей, горизонтальных и нисходящих ветвей обеих лонных костей и расхождение правого крестцово-подвздошного сочленения (артрит?).

Заключение: выявленные изменения необходимо дифференцировать (миеломная болезнь, несовершенный остеогенез).

Госпитализирована для лечения остеопороза и выяснения его причины.

При осмотре в отделении: общее состояние средней степени тяжести, тяжесть обусловлена выраженным болевым синдромом, отсутствием возможности к самостоятельному передвижению (доставлена на носилках). Телосложение правильное по женскому типу пониженного питания, рост – 158 см, вес – 48 кг, ИМТ – 18,5. Кожные покровы бледные, сухие, периферических отеков нет, лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, ограничение подвижности в связи с болевым синдромом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий – 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, ЧСС – 62 в 1 мин, ритм правильный, тоны приглушены. АД – 110/60 мм рт.ст.  Форма живота правильная, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии с иррадиацией в область костей таза. Печень, селезенка не увеличены. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Астенична. Память снижена, сон нормальный, тремора нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлов нет. Молочные железы развиты нормально, лакторея – завершение лактации.

Проведено обширное обследование для исключения онкопатологии, заболеваний крови и эндокринной системы. По СКТ денситометрии диагностирован остеопороз (критерий Т=-2,86). Выявлены отклонения по результатам обследования: в общем анализе крови гемоглобин – 105 г/л; гипокальциемия (общий Са2+ – 1,9 ммоль/л, ионизированный Ca2+ – 0,82 ммоль/л при низконормальном уровне Р2+), значимое снижение уровня витамина 25(OH)D – 3 нг/мл; повышение ПТГ до 611 пг/мл; высокий уровень остеокальцина – 120,3 нг/мл и щелочной фосфотазы – 30 мккат/л; гипокалиемия – К+ – 3,3 ммоль/л, Na+ – 134 ммоль/л. Креатинин крови 48 мкмоль/л, рСКФ – 116 мл/мин (CKD-EPI). Показатели гормонов (ТТГ – 1,5 мкМЕ/мл, Т4 св. – 9,9 пмоль/л, эстрадиол – 185,4 пмоль/л), онкомаркеры (СА 19-9 – 18,2 Е/мл, СА 15-3 – 19,6 Е/мл, СА 125 – 20,7 Ед/мл) в пределах нормы. Биохимические показатели (общий белок – 77,1 г/л, альбумин – 50,6%, АЛТ, АСТ, Амилаза, СРБ, РФ, ЛДГ, КФК, общий холестерин – 4,6, ХЛНП – 2,59, ТГ – 1,3, ХЛВП – 1,1, глюкоза – 5,1 ммоль/л) без отклонений. 

Миелограмма от 17.02.2016 - данных за миеломную болезнь нет. ЭКГ – ритм синусовый 67 в 1 мин, без патологии. ФЛ ОГК – диффузная деформация легочного рисунка, более выраженная в нижних отделах. Корни тяжистые. Патологических затемнений не выявлено. ЭМГ – признаки патологии чувствительных и двигательных волокон и терминалей верхних и нижних конечностей, а также признаки активного воспалительного процесса в мышцах, протекающего с денервацией и гибелью мышечных волокон.

Невролог – многоуровневая дорсопатия сложного генеза (остеопороз). Сенсорно-моторная терминальная полинейропатия нижних конечностей, I–II стадия клинических проявлений.

Ортопед – патологические переломы крыльев подвздошных костей с двух сторон. Рекомендовано: положение по Волковичу 3 недели, ЛФК, НПВП при болях, повтор СКТ через 1,5–2 мес.

Таким образом, пациентке установлен диагноз: вторичный остеопороз тяжелой степени с множественными переломами костей таза (Т=-2,8). Тяжелый дефицит витамина D, синдром гипокальциемии. Анемия легкой степени.

Проводимое лечение в отделении:

За 3 недели лечения состояние пациентки значительно улучшилось. Выписана после достижения нормокальциемии в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему приему препаратов кальция с витамином D. Через 2 месяца пациентка пришла на амбулаторный прием самостоятельно. Выполнено контрольное исследование: витамин 25(ОН)Д повысился до 22 нг/мл, ПТГ понизился до 402 пг/мл, ионизированный Са2+ стабильно нормальный – 1,12 ммоль/л. Лечение и наблюдение пациентки продолжено.

Данный клинический случай показывает, как важно помнить о клинических проявлениях дефицита витамина D. Желательно исследовать уровень витамина 25(ОH)D у женщин, планирующих беременность, а также на ранних сроках гестации, чтобы предотвратить значимый дефицит витамина D и его неблагоприятные последствия на течение беременности и здоровье женщин.

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Артем Анатольевич
случай, безусловно, интересный и поучительный. Однако описанные множественные переломы тазовых костей скорее являются зонами Лоозера - симптомом остеомаляции на фоне тяжелого дефицита витамина D, поэтому обычная рентгенограмма не выявила переломов. Оценка МПК у женщин о наступления менопаузы проводится по Z-критерию. Таким образом, представленный случай является описанием тяжелой остеомаляции, а не остеопороза

Партнеры

Яндекс.Метрика