Вклад эндокринологии в диагностику и лечение различных заболеваний признан специалистами всех направлений — от кардиологии и гинекологии до офтальмологии и нефрологии. Эта междисциплинарность нашла отражение в тематике X (XXXI) Национального диабетологического конгресса «Сахарный диабет — неинфекционная пандемия XXI века. Макро- и микрососудистые осложнения. Вопросы междисциплинарного взаимодействия».

Эволюция представлений об инсулинорезистентности

Научную программу конгресса открыло выступление заместителя директора НЦ эндокринологии и директора Института диабета академика РАН Марины Шестаковой. Тема лекции — «Парадоксы инсулинорезистентности».

Инсулинорезистентность (ИР) — один из ключевых, но наименее полно изученных механизмов патологии метаболизма. Первые упоминания о ней относятся к 1930-м годам и связаны с клиническими наблюдениями иммунологического отторжения неочищенного инсулина животного происхождения. С развитием лабораторной диагностики и внедрением методов радиоиммунологического анализа в 1960-х годах, а затем КЛЭМП-методов в 1970-х стало ясно: инсулина может быть достаточно, но его действие нарушено.

Это наблюдение положило начало поиску механизмов тканевой нечувствительности к инсулину. Было установлено, что ИР лежит в основе не только сахарного диабета 2-го типа, но и метаболического синдрома, ожирения, артериальной гипертензии, атеросклероза и даже некоторых онкозаболеваний. Несмотря на это, до сих пор остаются неясными многие аспекты патогенеза ИР, в частности служит ли она первопричиной метаболических нарушений или их следствием.

Диагностика и современные подходы

КЛЭМП-метод — эталонный способ оценки чувствительности тканей к инсулину — трудоемкий и практически недоступен в рутинной клинической практике. Его место заняли расчетные индексы, наиболее распространенный из которых HOMA-IR. Он рассчитывается по формуле: (глюкоза натощак × инсулин натощак) / 22,5. Значения выше 2,77 расцениваются как признак наличия ИР. Чем выше индекс, тем более выражена резистентность.

Этот подход далек от универсальности. Уровень ИР может изменяться в течение суток, зависеть от возраста, пола, стадии заболевания и сопутствующих состояний. Кроме того, не все ткани в одинаковой степени проявляют резистентность к инсулину, что приводит к разнородности клинических проявлений.

Классификация инсулинорезистентности

Спикер предложила авторский подход к классификации ИР, основанный на разделении на физиологическую и патологическую формы. Физиологическая ИР наблюдается в периоды интенсивных гормональных сдвигов: в детском и подростковом возрасте, при беременности, менопаузе, старении. Эти состояния сопровождаются временным снижением чувствительности к инсулину и не требуют вмешательства.

Патологическая ИР включает:

• Первичную, обусловленную генетическими мутациями или иммунологическими нарушениями;
• Вторичную, развивающуюся на фоне инфекций, хронических воспалений, эндокринопатий (тиреотоксикоз, акромегалия, болезнь Иценко—Кушинга), цирроза печени, ХБП.

Отдельно следует рассматривать хроническую ИР, характерную для метаболического синдрома и диабета 2-го типа. Она формируется под действием комплекса факторов: алиментарного ожирения, гиподинамии, стрессов, избыточного поступления жирных кислот, хронического воспаления.

Механизмы действия инсулина и тканевая специфичность

Ключевые ткани, нуждающиеся в инсулине для усвоения глюкозы, — скелетные мышцы, адипоциты и печень. Роль инсулина заключается не только в обеспечении транспорта глюкозы внутрь клеток, но и в регуляции липогенеза, гликогенолиза, синтеза белка и экспрессии различных ферментов.

Инсулин связывается с рецептором, запускает каскад внутриклеточной передачи сигнала и способствует транслокации транспортера глюкозы GLUT-4 на мембрану. Именно GLUT-4 экспрессируется в инсулинозависимых тканях и обеспечивает основной объем утилизации глюкозы. Однако в мышцах при физической активности, а также при воздействии холода GLUT-4 может активироваться независимо от инсулина. Также существует GLUT-1, работающий в фоновом режиме и не зависящий от гормональной стимуляции.

Это открытие позволило по-новому взглянуть на патогенез ИР. Нарушение чувствительности к инсулину может быть избирательным: одни ткани сохраняют чувствительность, другие становятся резистентными. Причем не всегда снижение чувствительности ведет к гипергликемии — возможны и компенсаторные адаптивные реакции.

Исследования C. Ronald Kahn: точка приложения инсулинового сигнала

Важнейшие данные представлены в исследованиях C. Ronald Kahn (Чарльз Рональд Кан) и его группы. Учеными проводились эксперименты с «выключением» генов, кодирующих инсулиновые рецепторы, в различных тканях у мышей. Оказалось, что инактивация рецепторов в жировой ткани и коже не приводила к развитию диабета и ожирения. При этом выключение инсулинового рецептора в печени приводило к развитию как ИР, так и диабета.

Таким образом, печень рассматривается как ключевой орган, в котором начинается каскад метаболических нарушений. Сбой глюконеогенеза, снижение чувствительности к инсулину, нарушение липидного обмена — все эти процессы приводят к формированию системной ИР и нарушению гликемического контроля.

Печень как первичный орган-мишень

Шестакова обратила внимание на то, что именно печень, а не мышцы или жир, может быть первым звеном в развитии ИР. В ней происходят ранние нарушения регуляции обмена веществ. При этом ИР в мышцах и жировой ткани может быть вторичной, формирующейся в ответ на гепатогенные сигналы. Таким образом, инсулинорезистентность мышц и адипоцитов — не первопричина, а следствие хронической метаболической перегрузки печени.

Отдельное внимание было уделено различиям между подкожным и висцеральным ожирением. Подкожная жировая ткань может выполнять защитную роль, тогда как висцеральный жир активно участвует в формировании ИР и хронического воспаления. Профилактика ИР и диабета 2-го типа должна начинаться задолго до манифестации клинических проявлений — на стадии предиабета и НАЖБП. Даже 1,5% стеатоза печени может служить маркером высокого риска диабета.

Практические выводы

В конце выступления спикер акцентировала внимание на важности модификации образа жизни как основного средства борьбы с ИР. Рациональное питание, регулярная физическая активность, контроль массы тела, ограничение потребления простых углеводов и насыщенных жиров — все это не теряет актуальности.

Вывод академика Шестаковой был кратким, но содержательным: не стоит оправдывать нарушение метаболизма наследственностью. Главные инструменты профилактики и лечения ИР — движение и разумное питание. Это универсальная биологическая основа здоровья, подтвержденная тысячелетиями эволюции и современными научными данными.