«Антибиотикофобия» и необходимость снижения антибактериальной нагрузки в педиатрической практике

Широкая палитра антибактериальных препаратов, с одной стороны, обеспечивает возможности лечения различных инфекций, а с другой – требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах, умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах, навыков подбора препарата в зависимости от клинической ситуации, возраста ребенка, возможной антибиотикорезистентности и т.д.^2,3.

При этом сохраняется необходимость оптимизации антибактериальной терапии для профилактики развития антибиотикорезистентности^3,4. По различным оценкам, к 2050 году антибиотикорезистентность может стать основной причиной смертности в мире вследствие глобального несоблюдения мер, направленных на борьбу с необоснованным назначением этой группы препаратов⁵. Немаловажны также снижение медикаментозной нагрузки на детский организм и предупреждение нежелательных побочных эффектов, возникновение которых требует дополнительной терапии и запускает ряд фармакологических каскадов^6,7.

Анатомо-физиологические особенности детского организма, незрелость и/или недостаточность иммунных реакций определяют структуру детской инфекционной патологии (т.н. детские инфекции), их клинические проявления и особенности диагностики⁸. Физиологические особенности детского организма, приводящие к изменению фармакокинетики лекарственных средств, могут оказывать существенное влияние на выбор и дозирование антиинфекционных химиопрепаратов. К ним относятся: незрелость ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, большой объем внеклеточной жидкости, что приводит к изменению распределения лекарственных средств; низкие концентрации альбуминов в сыворотке крови, что важно при назначении препаратов, имеющих высокое сродство к белкам плазмы (например, сульфаниламиды, цефтриаксон)⁸.

Использование некоторых из них в педиатрии запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфичных для возраста, нежелательных реакций, например, тетрациклин, доксициклин; фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин); левомицетин (хлорамфеникол). Перечисленные соображения диктуют важность разработки принципов оптимизации антибактериальной терапии в педиатрической практике.

Важнейшим в этом плане принципом признается грамотная, скрупулезная оценка врачом-педиатром конкретной клинической ситуации с целью недопущения необоснованного (эмпирического) назначения антибактериальной терапии, например, при респираторных вирусных инфекциях⁹. Яркий пример необоснованного широкого применения антибиотиков – пандемия COVID-19^10. Многочисленные публикации, клинические рекомендации четко определяют варианты течения детских инфекционно-воспалительных заболеваний, при которых применение тех или иных антибиотиков оправдано^11–13. Это развитие осложнений, вызванных присоединением бактериальной флоры (бронхиты, пневмонии, острые отиты и др.). Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры¹².

При этом важно подчеркнуть, что именно среди педиатров распространены «антибиотикофобия» и неоправданный отказ от применения антибиотиков у детей, например, при отитах, фурункулезе, тонзиллитах, что может приводить впоследствии к необходимости проведения значительно более длительных, массивных курсов антибактериальной терапии и дорогостоящего, подчас стационарного лечения⁸.

Следующий элемент грамотного подхода к антибактериальной терапии – строгое соблюдение предписанных курсов лечения, дозировок, способов введения, тактики прекращения курса антибиотиков^3,12. Невыполнение этих рекомендаций чревато снижением эффективности проводимого лечения (вплоть до полной неэффективности), необходимостью проведения повторных курсов, смены антибиотика. И, конечно, именно такая неверная тактика приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Александр Флеминг, речь при вручении Нобелевской премии за открытие пенициллина, 1945 г.: «Возможно, наступит время, когда пенициллин можно будет купить в магазине. И тогда появится опасность, что невежественный человек сможет принять недостаточную дозу и подвергнет собственные микроорганизмы экспозиции сублетальных концентраций препарата. Это может сделать микробы устойчивыми»¹⁴.

Следующим важнейшим аспектом снижения антибактериальной нагрузки в педиатрии признается профилактика развития инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, которая может реализовываться как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Сравнима, или даже превосходит по значимости открытия Флеминга, вакцинация, сумевшая не просто защитить человечество от многих смертельно опасных инфекций, но и позволившая считать отдельные инфекции в принципе побежденными вследствие внедрения поголовной вакцинации (например, натуральную оспу). Несмотря на неоднозначное отношение общественности и некоторых врачей к вакцинации, она многократно сокращает заболеваемость детскими инфекциями и, безусловно, снижает тяжесть течения заболевания в случае его возникновения¹². В последние годы негатив и игнорирование стратегии вакцинации привели к возникновению вспышек ряда опасных инфекций (например, кори). Это же касается и сезонных вирусных инфекций, при которых вакцинация способна снижать тяжесть течения ОРВИ и бактериальных осложнений, предупреждая, таким образом, частоту применения антибактериальных препаратов. Эта логика работает и в отношении детского контингента, для которого разрабатываются и внедряются схемы вакцинации по возрасту (Календарь прививок)¹⁵. События последних лет привели к активизации работы ученых в этом направлении и расширению спектра рекомендованных прививок в отношении ряда актуальных заболеваний (ротавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции, вирусного гепатита А, клещевого энцефалита, папилломавирусной, коронавирусной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции)¹⁶.

Наконец, общедоступным и эффективным исторически считается укрепление здоровья подрастающего поколения, включающие оздоровительные процедуры, закаливание, специальные физические упражнения, прогулки и т.п. Применение витаминно-минеральных комплексов и иммуномодуляторов различного происхождения имеет недостаточную доказательную базу, но рекомендуется достаточно широко в комплексе мер оздоровления, восстановления после серьезных заболеваний^12,17.

Заключение. Антибиотикотерапия – значимый инструмент глобального контроля инфекционных болезней и множества ассоциированных заболеваний. Применение антибиотиков в педиатрической практике имеет особенности, связанные как с самим подрастающим организмом, так и нюансами инфекционной заболеваемости у детей. Предлагаемые подходы призваны оптимизировать подобную терапию, снизить медикаментозную нагрузку и в глобальном плане обеспечить профилактику нарастания антибиотикорезистентности.

Список литературы:
1. Федоров А. М., Таточенко В. К., Зубович А. И. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2005; 25: 276–289
2. Баранов А. А. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. Т. 9., № 3: 200–210
3. Иванчик Н.В., Чагарян А.Н., Сухорукова М.В., Козлов Р.С. и соавт. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Streptococcus pneumoniae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ПеГАС 2014-2017». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 21 (3), 230–237.
4. Отчет о глобальном эпиднадзоре за устойчивостью к антибиотикам за 2025 год (Global antibiotic resistance surveillance report 2025). URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240116337; 
5. Tang K.W.K., Millar B.C., Moore J.E. Antimicrobial Re-sistance (AMR). Br J Biomed Sci 2023; 80: 11387.
6. Косенко И. М. Антибактериальная терапия – реальность и перспективы. Terra medica. 2008; 3 (23). 
7. Cascades médicamenteuses : les reconnaître et les désamorcer. Rev Prescrire. 2023; 43 (479): 671–672
8. Пономарева Ю. В. Актуальные  аспекты  антибиотикотерапии в  педиатрической  практике. Лекарственный вестник. 2011; 1 (41): 19–27
9. Рачина С.А.,  Козлов Р.С., Таточенко В.К., исследовательская группа «ПАТРИОТ». Анализ подходов к применению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей и лор-органов у детей: результаты опроса участковых педиатров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016; 18(1):20–32
10. Кузнецов К.О., Тукбаева Л.Р., Казакова В.В., Мирзоева К.Р., Богомолова Е.А., Салахутдинова А.И. и др. Влияние COVID-19 на антибиотикорезистентность в педиатрической популяции. Педиатрическая фармакология 2022; 19(6): 503–513
11. Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации. 2016 год. Справочник поликлинического врача 2017; 1: 6–53.
12. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Клинические рекомендации. МЗ РФ, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/25_2. 
13. Гузикова А.В., Мешков В.С., Исламгулов А.Х. и соавт. Основы рациональной антибиотикотерапии в амбулаторной педиатрии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2024; 69:(2): 42–49.
14. Alexander Fleming's Nobel Lecture, 1945
15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202112200070
16. Календарь вакцинации от Союза педиатров России, 2025 г. URL: https://www.pediatr-russia.ru/information/vaktsinatsiya/kalendar-vaktsinatsii/
17. Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974.; КР