Осторожно, лето: осложнения детского иерсиниоза

Ведущими этиологическими факторами ОКИ остаются диареегенные вирусы, но бактериальные инфекции не сдают позиций по эпидемиологической и клинической значимости. В структуре кишечных инфекций они составляют около 30%. Знание их этиологии позволяет оперативно назначить пациенту адекватное лечение и, при необходимости, принять меры по локализации очагов ОКИ.³

В структуре бактериальных ОКИ среди превалирующих наряду с сальмонеллезом, кампилобактериозом, эшерихиозом и шигеллезом выступает иерсиниоз.

Неприхотливый вариант ОКИ

О частоте заболеваемости иерсиниозом у специалистов мнения неоднозначны, так как из-за полиморфизма клинической картины эта инфекция у детей диагностируется недостаточно хорошо, и его истинная распространенность может в 10 раз превышать официальные данные. Но определенно чаще всего иерсиниозом болеют дошкольники (в 3—5 лет).

Инфекция вызывается грамотрицательными бактериями Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis, которые передаются фекально-оральным путем через загрязненные продукты питания и воду.⁴

Этот факультативный анаэроб очень неприхотлив к составу питательных сред и к условиям обитания. Он без труда расщепляет мочевину и сахарозу, продуцирует орнитиндекарбоксилазу, или ODC (чья нерегулируемая сверхпродукция может участвовать в трансформации нормальных клеток). Иерсинии успешно противостоят холоду, не погибая даже при -20°С, поэтому им, находящимся на фруктах или овощах, не страшны холодильники. Однако эти бактерии не любят нагревание и плохо переносят прямые солнечные лучи. А под действием стандартных дезинфицирующих средств – просто разрушаются.^{4, 5}

В окружающую среду эти патогены попадают с испражнениями и мочой животных (грызунов, птиц и др.), больных людей или бессимптомных носителей бактерий. Обсемененные возбудителем овощи, фрукты, мясные, молочные продукты становятся основным фактором передачи, реже – вода. И совсем редко дети заражаются контактным путем – общаясь с больным животным.

Известная и малознакомая по исходам инфекция

Факторы патогенности иерсиний:⁴

• термостабильный эндотоксин;
• инвазивный протеин;
• белки, препятствующие фагоцитозу бактерий.

Особенности иерсиниоза у детей зависят от реактивности организма, дозы инфицирования, серотипа возбудителя. Наиболее опасными патогенами считаются Y.enterocolitica серотипов 03, 05, 09.⁶

Специалисты хорошо осведомлены о полиморфизме клинических проявлений этих бактерий: от экзантемы до многочисленных поражений – ЖКТ, суставов – и склонности к затяжному течению заболевания (см. табл.).^{5, 6}

Выделяемые бактериями, попавшими в кишечник, токсины могут вызывать локализованное поражение кишечника и мезентериальных лимфоузлов и, возможно, привести к генерализации процесса, проникновению в различные органы. Нарушая работу иммунной системы, Y. enterocolitica способна провоцировать синтез аутоантител.

Таблица. Клиническая классификация иерсиниоза⁴

Чаще всего проявления иерсиниоза сходны с ОКИ, вызванными другими возбудителями, – боли в животе, диспепсические расстройства, синдром интоксикации. Но у его клинической картины есть и особенности. Полиморфизм клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов, свойственных только иерсиниозам, затрудняют их диагностику.^7-9

Симптомы: знакомые и осложненные

Инкубационный период иерсиниоза может составлять от 2 до 20 дней. В 70% случаев болезнь начинается остро, с лихорадки и типичных проявлений кишечной инфекции.⁴

Симптоматика зависит от возраста ребенка:

• дети до трех лет – как правило, клиническая картина гастроэнтерита, энтероколита. Главный симптом – многократная диарея, сопровождаемая болями в животе, отсутствием аппетита, слабостью. У 10—12% детей наблюдается обезвоживание легкой степени;
• дети старше трех лет – преобладание абдоминальной формы: псевдоаппендикулярный синдром, мезентериальный лимфаденит. Типичное проявление – боли в животе (в правой подвздошной области или около пупка). Диарея кратковременная, иногда наблюдаются запоры. У 55—60% детей после семи лет иерсиниоз протекает без расстройств стула.

Роль Y. enterocolitica не ограничивается типичными проявлениями кишечной инфекции, она может проявляться и симптомами со стороны различных органов и систем.⁸

Другие проявления:^6-13

• печень – у большинства пациентов увеличена с первых дней заболевания. Максимальная выраженность гепатомегалии – к началу 2-й недели болезни. В 30% случаев она сопровождается паренхиматозным гепатитом, желтухой;
• поджелудочная железа – развитие транзиторной экзокринной недостаточности;
• кожа – у 40—60% детей старшего возраста мелкоточечная сыпь в подмышечных впадинах и на груди;
• костно-мышечная система – боли в суставах и мышцах; у 25% детей устойчивые боли в одном или нескольких суставах свидетельствуют о развитии артрита;
• легкие катаральные проявления – заложенность носа, першение в горле, покраснение глаз и слезотечение. Изредка на фоне иерсиниоза развивается менингизм.

Доказана триггерная роль инфекции в формировании разнообразных хронических патологий, что, возможно, объясняется наличием перекрестно реагирующих детерминант у иерсиний и некоторых тканевых антигенов человека, в частности, белков клеток щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), клеток соединительной ткани и тубулярного эпителия почек.^8,13,14

Осложнения:^6-13

• кардиопатии – в 64% случаев характерны для часто болеющих и склонных к аллергии детей; у 8% – нарушение ритма сохраняется в течение нескольких недель после выздоровления;
• инфекционно-аллергические осложнения иерсиниоза формируются на 2—4-й неделях заболевания; проявляются миокардитом и реактивными артритами. Характерны для детей 7—14 лет, с сопутствующей ЛОР-патологией;
• поражение мочевыделительной системы – у более 1/3 пациентов, чаще при отягощенном анамнезе по почечной патологии. Наблюдаются: мочевой синдром, признаки тубулоинтерстициального нефрита, инфекции нижних мочевыводящих путей. У 16,7% детей развивается дисметаболическая нефропатия, у 11% – пиелонефрит.

У 20—30% пациентов бывают рецидивы с незначительными симптомами интоксикации и преобладанием органной патологии. Даже после адекватного лечения затяжное и хроническое течение иерсиниозной инфекции наблюдается у 10—55% пациентов, у 9—25% из них формируются системные заболевания (болезни Рейтера, Крона, Гужеро – Шегрена, хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гепатиты, эндо-, мио-, пери- и панкардиты, тромбоцитопении и др.).^8,15

На фоне иммунодефицитных состояний, истощения организма после затяжной болезни инфекция способна к генерализации – развитию сепсиса, который сопровождается образованием вторичных бактериальных очагов в печени, селезенке, головном мозге, легких. В такой ситуации есть риск летального исхода от полиорганной недостаточности.⁶

Следует также отметить, что неблагоприятные исходы иерсиниозной инфекции нередко клинически дебютируют спустя от нескольких месяцев до нескольких лет после острого периода заболевания, к тому же с полиморфной симптоматикой. И пациент в этой ситуации обращается уже не к инфекционистам, а к врачам смежных специальностей, которые часто оценивают клиническую картину как самостоятельную нозологию, без учета инфекции в анамнезе.⁸

Таким образом, своевременная диагностика иерсиниоза из-за поражения различных органов и систем, многообразия клинических проявлений – сложная задача. И она требует от врача раннего распознавания редких проявлений заболевания и его тяжелых осложнений, вплоть до развития тяжелого сепсиса и септического шока. А также важно более широкое информирование врачей различных специальностей о возможных вариантах течения данного заболевания.

Список литературы
1. Lanata C.F., Walker C.L., Olascoaga A.C. et al. Child health epidemiology reference group of the World Health Organization and UNICEF. Global causes of diarrheal disease mortality in children younger 5 years of age: a systematic review. PLoS One. 2013, vol. 8, № 9, e72788. doi: 10.1371/journal.pone.0072788
2. Государственный доклад Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году». https://base.garant.ru/411027780/
3. Epidemiology and clinical manifestations of enteroaggregative Escherichia coli / J. B. Hebbelstrup [et al.]. Clin Microbiol Rev. 2014, vol. 27, p. 614-630.
4. Тактика врача-инфекциониста. Практическое руководство в 2-х частях / Под ред. Н.Д. Ющука. Москва. ГЭОТАР-Медиа 2021. 520 с.
5. Иерсиниозы. https://medaran.ru/special-notes/iersiniozy/?ysclid=mli8gr5c7826380508
6. Иерсиниоз у детей. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/yersiniosis
7. Бехтерева М. Пуринь В. Панова Т. и др. Исходы иерсиниозной инфекции у детей. Врач. № 9, 2015, с. 71-74.
8. Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Андреев И.В. и др. О формировании иммунопатологии у больных иерсиниозами. Тер. арх. 77 (11), 2005, с. 7-10.
9. Ющук Н.Д., Бургасова О.А. Актуальные вопросы клиники иерсиниозов. В кн.: Иерсинии и иерсиниозы. Под ред. Г.Я. Ценевой. СПб. 2006. С. 85-114.
10. Белая О.Ф., Ручкина И.Н., Ганюшкина Н.Н. Значение иерсиний при синдроме раздраженного кишечника. В кн. Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез), и другие актуальные инфекции. СПб. 2000. 6.
11. Сидельникова С.М., Ющенко Г.В., Асеева Э.И. Иерсиниозы как терапевтическая проблема. Тер. архив. № 11, 2000, с. 27-30.
12. Рябчук Ф.Н., Пирогова З.И. Рецидивы иерсиниозной инфекции как фактор формирования хронической гастроэнтерологической патологии у детей. Гастробюллетень. 1-2, 2000, с.81.
13. Сапега Е.Ю. Нефропатии у детей с иерсиниозными инфекциями. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2001.
14. Di Genaro M.S., Caragnelutti D.E., Castro D.O. et al. Yersinia-triggered arthritis in IL-12 p40-deficient mice: relevant antigens and local expression of Toll-like receptor mRNA. Scand J. Rheumatol. 2007, 36 (1), p. 28-35.
15. Борисова М. А. Клиника иерсиниозов. Владивосток: Изд-во ДВГУ; 1990.