Внекишечные проявления норовирусной инфекции

Будем знакомы: Норволк, или норовирус

Norovirus:^3–5

• впервые обнаружены в 1972 году (первоначальное название – Норволк-вирус, по американскому городу, где в 1968 году была зарегистрирована крупная вспышка инфекции);
  • принадлежат к семейству Калицивирусов (Calicivirus);
  • род Norovirus;
• группа IV: одноцепочечные (+)РНК-вирусы;
• принадлежат к безоболочковым вирусам, сферической формы размером 26–35 нм;
• основной структурный элемент капсида – капсидный белок СР (capsid protein) или VP1 (58–62 кДа);
• среда обитания – человеческое тело.

Резистентность: ^3–5

• устойчив к действию факторов внешней среды;
• устойчив к действию спиртосодержащих дезинфектантов, влиянию высокой и низкой температуры;
• быстро погибает под воздействием хлорсодержащих дезинфектантов.

Сложность изучения норовирусных инфекций связана с тем, что Norovirus не размножаются в культурах клеток или организме лабораторных животных. Предложена единственная модель культивирования норовирусов – на культуре В-лимфоцитов человека.

Norovirus:^3–5

• репродуцируется в эпителии тонкой кишки;
• репродукция протекает в цитоплазме инфицированной клетки;
• выход вирионов происходит при лизисе (полном или частичном разрушении) клетки;
• источник инфекции – человек, больной манифестной, стертой или бессимптомной формой заболевания.
• механизмы передачи – контактный или фекально-оральный;
• пути передачи – прямой контакт с больным, реже – через зараженную еду или воду;
• контагиозность вируса очень высока: инфицирующая доза – 10 вирусных копий;
• каждый больной заражает в среднем 14 человек.

Постинфекционный иммунитет при норовирусной инфекции непродолжительный (несколько месяцев) видоспецифический, возможны неоднократные повторные заболевания.

Течение норовирусной инфекции имеет ряд отличий от проявлений другой распространенной острой вирусной кишечной инфекции – ротавирусной (табл. 1).

Таблица 1. Норовирус vs Ротавирус⁵

Норовирусная инфекция – проблема всесезонная

В последние годы в мире значительно чаще регистрируют норовирусную инфекцию: с 2–5% до 10–26,5% от всех выявленных эпизодов ОКИ.^9–13 Вероятнее всего, частота норовирусной инфекции значительно выше, так как из-за нетяжелого течения взрослые и подростки редко обращаются к врачам.

Норовирусная инфекция (НВИ) — антропонозное вирусное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием норовирусного гастроэнтерита. Ежегодно в мире регистрируется 685 млн случаев острого норовирусного гастроэнтерита, из них 200 млн – у детей в возрасте младше пяти лет. Заболевание приводит к 200 тыс. летальных исходов.⁴

Есть данные исследований проб питьевой воды, демонстрирующие, что норовирусы по частоте их выявления нередко опережают ротавирусы, выходя на 2-е место.¹¹ Изменения этиологической структуры ОКИ специалисты объясняют различными причинами – как появлением новых лабораторных методов диагностики, так и модификацией самих возбудителей (высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению его новых эпидемических вариантов¹²), трансформацией иммунного ответа организма человека под влиянием неблагоприятных экологических факторов и пр.⁷

Не последнюю роль в активизации эпидемического процесса норовирусной инфекции играет длительный период выделения вируса после купирования симптомов ОКИ, составляющий в среднем 28 суток и достигающий 182 дней у иммуноскомпрометированных пациентов.¹³

Норовирусная инфекция отличается высокой контагиозностью: всего 10 частиц вируса достаточно для передачи от больного к восприимчивому организму. Возбудитель сохраняет жизнеспособность в окружающей среде, на различных поверхностях до четырех недель, устойчив к физическим и химическим воздействиям.¹⁴

Болеют норовирусной инфекцией преимущественно дети в возрасте от рождения до трех лет, 61% – из организованных коллективов. Чаще среди них регистрируется среднетяжелая форма моноинфекции.⁶

Основные симптомы норовирусной инфекции у большинства пациентов – рвота и повышение температуры тела, затем часто присоединяется водянистая диарея, иногда отмечают боли в животе, то есть проявления соответствуют диагнозу «гастроэнтерит». Нередко развивается эксикоз, сопровождающийся жаждой, сухостью слизистых, понижением тургора тканей, снижением диуреза, тахикардией, увеличением времени капиллярной реперфузии (>2 секунд).^6–7

Как правило, длительность основной симптоматики при неосложненном течении – около трех суток, однако полное выздоровление требует большего времени.

Проявления ОКИ, вызванной норовирусом, нередко не ограничиваются желудочно-кишечным трактом. Помимо гастроэнтеритического синдрома, почти у всех пациентов отмечается интоксикационный синдром со слабостью, вялостью, адинамией, снижением аппетита, бледностью кожных покровов.^6–7 Есть данные, указывающие на возможность развития у пациентов с норовирусной инфекцией, пневмоний, отитов, цистита, кардиомиопатии, менингита.^15–18 Также отмечается, что при этой инфекции чаще, чем при ротавирусной, наблюдается судорожный синдром.¹⁶

Норовирусная инфекция: гастроэнтерологическая симптоматика+

Норовирусная инфекция у детей, как показывают исследования, часто не ограничивается гастроинтестинальными проявлениями. Она может сопровождаться вовлечением в патологический процесс респираторного тракта (ринофарингит), сердца, гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы, почек. Уменьшению частоты, длительности и интенсивности как основных, так и системных симптомов ОКИ способствует своевременное начало комплексной терапии.^17–18

Это было показано в исследовании отечественных специалистов¹⁷ (n=80; дети в возрасте от 8 мес. до 6 лет, в большинстве – от 1 года до 3 лет без заболеваний сердечно-сосудистой, мочевыделительной и панкреато-гепатобилиарной систем в анамнезе), в котором изучались частота, характер, выраженность и продолжительность экстраинтестинальных проявлений норовирусной инфекции у детей. Норовирусная этиология ОКИ была подтверждена методом полимеразно-цепной реакции. Всем детям оценивали клиническую симптоматику, проводили лабораторные и инструментальные исследования для уточнения состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, сердца. Также оценивали наличие и выраженность изменений дыхательных путей, проявления интоксикационного синдрома; анализировали результаты общего анализа мочи, клинического и биохимического анализов крови (с определением уровней активности КК-МВ, ЛДГ, АСТ, АЛТ); показатели электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, эхокардиографии (Эхо-КГ) и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и почек.

Полученные результаты:¹⁷

• симптомы интоксикации были отмечены у всех пациентов;
• наиболее частые внекишечные клинические проявления – ринофарингит (у 34%);
• по данным ЭКГ и Эхо-КГ – нарушения выявлены у 71% детей;
• изменения поджелудочной железы – у 53%;
• печени – у 46%;
• почек – у 38%;
• повышение уровней активности КК-МВ, изолированно или одновременно с увеличением значений ЛДГ и/или АСТ и/или соотношения АСТ/АЛТ – у 36% детей;
• симптомы интоксикации сохранялись в течение 2–3 сут., до момента устойчивой нормализации температуры тела. Продолжительность проявлений ринофарингита составила от 3 до 7 сут.;
• внекишечная симптоматика купировалась на 18–25-й день – у большинства пациентов; но дольше сохранялись: увеличение поджелудочной железы – у 19%, изменения ее паренхимы – у 29%; гепатомегалия – у 16% пациентов.

Результаты УЗИ органов брюшной полости показали:¹⁷ изменения печени и/или желчного пузыря и/или поджелудочной железы – у 53% пациентов. Чаще всего отмечали увеличение поджелудочной железы – у 53% детей, ее реактивные изменения – у 47,5%, небольшой степени гепатомегалию – у 46%, стаз желчи в желчном пузыре – у 35%. Нарушения структуры почек (чаще – уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы) – у 38% детей.

По данным дополнительных исследований, впервые выявлены изменения на ЭКГ – у 71% детей с норовирусной инфекцией. Наиболее часто выявляли нарушения реполяризации на ЭКГ в виде сглаженности зубцов Т в отведениях V5, V6, I, II, aVF – у 54% детей; Эхо-КГ – у 16% детей (сопровождались диастолической дисфункцией) и у 36% детей – повышением уровней активности КК-МВ, изолированно или одновременно с увеличением значений ЛДГ и/или АСТ и/или соотношения АСТ/АЛТ (рис.).

Рисунок. Частота впервые выявленных изменений¹⁷

Сходные результаты были получены за рубежом (n=114). УЗ-исследование также продемонстрировало у пациентов с норовирусной инфекцией изменения в поджелудочной железе (53%), печени (53%), почках (38%) (табл. 2).¹⁸

Таблица 2. Результаты УЗИ органов брюшной полости и почек у детей¹⁸

К тому же исследователи из Узбекистана¹⁸ при повторных ЭКГ, Эхо-КГ и лабораторном обследовании, проведенных непосредственно после купирования основных проявлений ОКИ, установили, что нарушения сохранялись у 7,5% пациентов. У 3,5% пациентов через 18–25 дней их сочетание на ЭКГ и Эхо-КГ диктовало необходимость подозревать у этих пациентов вероятный инфекционный миокардит, что требовало дальнейшего наблюдения и лечения у кардиолога.

Таким образом, при норовирусной инфекции у детей, помимо гастроинтестинальных симптомов, нередко отмечаются и другие, затрагивающие верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, гепатобилиарную и мочевыделительную систему, сердце. Выявление внекишечной симптоматики на фоне острых проявлений инфекции и их купирование в период реконвалесценции указывает на непосредственную роль вируса в генезе этих изменений.

Активная комплексная терапия, соответствующая стандартам лечения ОКИ вирусной этиологии, должна проводиться с первого дня заболевания. Эффективное своевременное лечение позволяет сократить сроки выздоровления и значительно уменьшить выраженность и продолжительность внекишечных проявлений норовирусной инфекции.

Список литературы:
1. Pazdiora P., Beneš С. Rotavirus gastroenteritis in the Czech Republic before the start of vaccination. Epidemiol. Mikrobiol.Imunol. 2013, v.62 (4), p. 131–137.
2. Пронько Н.В., Лешко К.В. Клинические и эпидемиологические характеристики вирусной диареи при госпитальной инфекции. Медицинская панорама. № 1, 2015, с. 38–41.
3. Клинические рекомендации. Норовирусный гастроэнтерит у детей. 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/825_1 (Дата обращения: 10.02.2026.).
4. https://cgon.rospotrebnadzor.ru/naseleniyu/infektsionnye-i-parazitarnye-zabolevaniya/infektsii-ot-a-do-ya/norovirusnaya-infektsiya/ (Дата обращения: 10.02.2026.).
5. Ткаченко Л.И. Вирусные диареи. Энтеровирусная инфекция. https://stgmu.ru/upload/iblock/c6d/o2gip7zpzbk6a3tph9ys35y8j3z4id68.pdf?ysclid=mlozx6ivld661807375 (Дата обращения: 10.02.2026.).
6. Пронько Н.В., Красько Ю.П. Норовирусная инфекция: особенности эпидемиологии и клинико-лабораторных проявлений на современном этапе. Актуальная инфектология. № 1 (5), 2017, с. 14–17.
7. Попова Р.В., Руженцова Т.А. Особенности течения и подходы к терапии норовирусной инфекции у детей. Лечащий врач. № 11, 2018, с. 46–48.
8. Payne D.C., Vinje J., Szilagyi P.G. et al. Norovirus and Medically Attended Gastroenteritis in US. Children N. Engl. J. Med. 2013, v. 368, p. 1121–1130.
9. Pringle K., LopmanВ., Vega E. et al. Noroviruses: epidemiology, immunity and prospects for prevention. Future Microbiol. 2015, v. 10 (1), p. 53–67.
10. Robilotti E., Deresinski S., Pinsky B.A. Norovirus. Clin. Microbiol. Rev. 2015, v. 28 (1), p. 134–164.
11. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Кировской области в 2014 году: Государственный доклад. Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области. 2015, с. 105–106.
12. Ambert-Balay K., Bon F., Guyader F. et al. Characterization of New Recombinant Noroviruses. J. Clin. Microbiol. 2005, v. 10 (43), p. 5179–5186.
13. Шестакова И.В. Норовирусная инфекция желудочно-кишечного тракта. Медицинская сестра. № 8, 2014, с. 32–36.
14. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: методические указания. М. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2011. 33 с.
15. Бехтерева М. К., Комарова А. М., Иоффе М. Я. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным норовирусной инфекцией. 2015. http://niidi.ru/dotAsset/2af598b9-64d9-462d-a84f-e4f3875b9cf5.pdf (Дата обращения: 10.02.2026.).
16. Chen S.Y., Tsai C.N., Lai M.W. et al. Norovirus infection as a cause of diarrhea-associated benign infantile seizures. Clin. Ifect. Dis. 2009, v. 4 (48), p. 849–855.
17. Попова Р.В., Руженцова Т.А. Внекишечные проявления норовирусной инфекции у детей. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. № 4, 2018, с. 67–71. doi: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2018.4.67-71
18. Вафокулов С.Х., Яхьяева Х.Д. Системные (внекишечные) проявления норовирусной инфекции у детей. https://rus.iupr.ru/_files/ugd/b06fdc_b8da527954c6414885b03d739f676f82.pdf?index=true (Дата обращения: 10.02.2026.).