ACC выпустила руководство по ведению пациентов с триглицеридемией

Предыдущее руководство по лечению дислипидемии было выпущено ААС совместно с Американской кардиологической ассоциацией (AHA) в 2018 году. В нем повышение уровня триглицеридов было ассоциировано с увеличением риска развития кардиоваскулярных событий. Однако отсутствовали точное определение понятия «триглицеридемия» и критерии ее оценки. Новый документ опубликован на сайте ACC.

Классификация триглицеридемии

В документе описана градация степени повышения триглицеридов:

• от легкой до умеренной, если уровень триглицеридов натощак ≥150 мг/дл или после приема пищи находится в пределах 175—500 мг/дл;
• тяжелая степень, если уровень ≥500 мг/дл;
• крайне тяжелая степень при уровне триглицеридов ≥1000 мг/дл.

Новое определение

В документе дано определение персистирующей триглицеридемии: это повышение уровня триглицеридов натощак выше 175 мг/дл после 4—12 недель следования рекомендациям по изменению образа жизни, терапии максимально переносимой дозой статина, а также оценки и устранения вторичных причин гипертриглицеридемии.

Диагностические исследования

Авторы отмечают необходимость подбора терапии только после получения результатов минимум двух анализов содержания липидов в крови натощак с интервалом в две недели.

Измерение уровня липидов натощак также необходимо для диагностики метаболического синдрома, выявления липидных нарушений без АССЗ или генетических липидных нарушений, оценки эффектов терапии и тяжелой триглицеридемии ≥500 мг/дл, а также контроля реакции на терапию.

Уровни >1000 мг/дл авторы ассоциируют с хиломикронемией, возможностью развития эруптивных ксантом, липемии сетчатки и панкреатита.

Вторичная гипертриглицеридемия

Руководство содержит перечень причин вторичной гипертриглицеридемии, включая сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, метаболический синдром, ожирение, беременность, прием алкоголя, диеты с высоким содержанием жиров, а также продукты с высоким гликемическим индексом.

Перечислены препараты, которые могут вызывать повышение уровня триглицеридов: бета-блокаторы, диуретики, ионообменные смолы, стероиды, эстрогены, ингибиторы протеазы, тамоксифен, циклофосфамид и иммунодепрессанты.

Рекомендации по изменению образа жизни

Авторы руководства называют здоровый образ жизни основой терапии при стойкой гипертриглицеридемии. В соответствии с рекомендациями AHA/ACC 2018 года, взрослым в возрасте 20 лет и старше с умеренной гипертриглицеридемией необходимо консультирование по изменению образа жизни с акцентом на снижение веса, соблюдение диеты, физическую активность и уменьшение потребления алкоголя. В документе подчеркивается важность аэробной физической активности и тренировок на выносливость.

При значительном повышении уровня триглицеридов следует ограничить употребление алкоголя и исключить его. При тяжелой гипертриглицеридемии следует ограничить все жиры до ≤20—30 г, при умеренной гипертриглицеридемии — снизить содержание насыщенных жиров, увеличить потребление белка, ограничить потребление продуктов с высоким гликемическим индексом, особенно фруктозы и крахмала.

Лечение

Частота АССЗ может оставаться высокой после терапии статинами у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов. Исследования указывают на остаточные частицы липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), что связано с уменьшением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и увеличением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Пациентам 20—39 лет с уровнем триглицеридов натощак 500—999 мг/дл рекомендуется диета с низким содержанием жиров, возможно применение фенофибрата или назначение лекарственного препарата омега-3 жирных кислот, отпускаемого по рецепту.

Пациентам в возрасте 40—75 лет с 10-летним риском развития кардиоваскулярных событий ≥5%, АССЗ или диабетом рекомендуются назначение статина или продолжение терапии, диета с низким содержанием жиров, следует рассмотреть возможность применения фенофибрата или лекарственного препарата омега-3 жирных кислот, отпускаемого по рецепту.

Пациентам с уровнем триглицеридов ≥1000 мг/дл рекомендуются диета с очень низким содержанием жиров (10—15% от общего числа калорий, ≤20—30 г в сутки до снижения триглицеридов ниже <1000 мг/дл), терапия гипергликемии. Следует рассмотреть возможность назначения фенофибрата (но не гемфиброзила). Если используются статины, необходимо рассмотреть возможное взаимодействие фибратов и статинов.

Авторы документа считают фибраты более эффективными при монотерапии, но не в сочетании со статинами, в доказательство приведены результаты нескольких клинических испытаний.

Эксперты подчеркивают необходимость применения высоких доз омега-3 жирных кислот рецептурного качества, а не рыбьего жира, отпускаемого без рецепта врача, эйкозапентаеновой кислоты.