Алгоритм выявления непереносимости статинов: заявление ILEP

29.04.2022
13:47
Международная группа экспертов по липидам (ILEP) представила заявление по непереносимости статинов. Эксперты предложили алгоритм выявления истинной непереносимости статинов, мышечных симптомов, связанных с альтернативными причинами и эффектом ноцебо.

Непереносимость статинов приводит к прекращению терапии, повышая риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Чаще это мышечные симптомы, указывают эксперты в заявлении, опубликованном в The Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle.

Полная непереносимость статинов встречается лишь у 3—5% пациентов.

Нежелательные явления, возникающие из-за других причин, приписываются приему препаратов, потому что пациент ожидает их развития (эффект ноцебо/драцебо – вред, причиняемый приемом «пустышки»/лекарства из-за ожидания такого эффекта). Это может объяснить более 50% случаев.

Для оптимального управления ситуацией экспертная группа ILEP предлагает пошаговый алгоритм выявления полной и частичной непереносимости статинов, альтеративных причин развития мышечных симптомов, стратегии предотвращения эффекта ноцебо/драцебо.

Сроки возникновения мышечных симптомов

Более 75% мышечных симптомов возникают в течение первых 12 недель лечения, 90% — в течение полугода.

Критерии непереносимости статинов

Существует несколько определений и критериев, предложенных профессиональными сообществами.

ILEP выделяет четыре критерия:

  1. Непереносимость как минимум двух статинов в самой низкой дозе.

  2. Непереносимость связана с нежелательными явлениями, связь которых с приемом статинов подтверждена, или значительными изменениями уровня биомаркеров (например, повышение КФК).

  3. Улучшение симптомов или их разрешение при снижении дозы или прекращении приема.

  4. Исключение предрасполагающих факторов: лекарственного взаимодействия, заболеваний щитовидной железы, дефицита витамина D и ранее существовавших нервно-мышечных расстройств.

Маркеры непереносимости статинов

Креатинкиназа, или КФК, обычно используется в качестве маркера миопатии, однако показатель нельзя рассматривать в качестве специфического маркера непереносимости статинов, указывают эксперты. Пока таких не существует. Повышение КФК может наблюдаться при физических нагрузках, генетических заболеваниях, дефиците коэнзима Q10 и витамина D.

Было предложено большое количество альтернативных маркеров — ЛДГ, FABP3, MLC1, MYL3 и тропонин I скелетных мышц. Однако их «состоятельность» не подтверждена результатами клинически полезных испытаний.

Пошаговый алгоритм выявления непереносимости статинов

Шаг 1. Показания к назначению статинов

Шаг 2. Персонализированный план (важная информация в доступной форме):

  • 10-летний риск ССЗ со статинами и без;

  • польза и риски статинов;

  • уточнить: мышечные симптомы часты, но редко вызваны приемом препаратов группы;

  • целевое значение ХС ЛПНП;

  • рекомендации по изменению образа жизни, физической активности.

Шаг 3. Выявить и воздействовать на обратимые факторы риска мышечных симптомов и нарушений функции печени

Шаг 4. Начало лечения статинами

Шаг 5. Наблюдение за безопасностью лечения

Шаг 6. Пациент сообщает о нежелательных реакциях

Шаг 7. Использовать подход MEDS:

  • минимизировать перерывы в гиполипидемической терапии («M»),

  • обучение: пациент должен знать доказанные преимущества терапии статинами («E»),

  • питание, образ жизни, нутрицевтики («D»),

  • мониторинг симптомов и биомаркеров («S»).

Шаг 8. Оценить уровень КФК и АЛТ

Шаг 9. Биомаркеры повышены или непереносимые мышечные симптомы

9a. Впервые выявленный диабет — продолжить терапию

9b. Уровень АЛТ в 3 раза выше верхней границы нормы – снизить дозу на 2—4 недели, возобновление приема в первоначальной дозе

Для лучшей приверженности терапии – алгоритм SLAP

* Если АЛТ в 2 раза выше верхней границы нормы (но менее трех) — прием статинов продолжить, оценить АЛТ повторно через 4 недели

9c. Непереносимая мышечная боль, повышение КФК <4 раза верхней границы нормы:

  • ОСТАНОВИТЬ прием статинов на 2—4 недели.

  • НЕМЕДЛЕННО начать ЭЗЕТИМИБ при высоком и очень высоком риске ССЗ.

  • Возобновить статины при нормализации биомаркеров.

Для лучшей приверженности терапии – алгоритм SLAP

9d. Повышение КФК более чем в 4 раза верхней границы нормы, мышечных симптомов нет

  • ОСТАНОВИТЬ прием статинов на 4 недели (искать другие причины повышения КФК).

  • Повторная оценка КФК.

  • ВОЗОБНОВИТЬ статины в более низких дозах (при нормализации биомаркеров) или добавить ЭЗЕТИМИБ.

Для лучшей приверженности терапии – алгоритм SLAP

9e. Мышечные симптомы и повышение КФК более чем в 4 раза верхней границы нормы

9f. Повышение КФК в 10 раз выше верхней границы нормы

ПОЛНАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ СТАТИНОВ

  • ПРЕКРАТИТЬ прием статинов.

  • Назначить ЭЗЕТИМИБ или ЭЗЕТИМИБ + ингибитор PCSK9 или ЭЗЕТИМИБ + ИНКЛИЗИРАН.

  • Можно назначить ЭЗЕТИМИБ с бемпедоевой кислотой или нутрицевтиками.

Шаг 10. Биомаркеры не изменены (после шага 8)

Шаг 11. Рассчитать индекс SAMS-CI (онлайн-калькулятор)

Шаг 12. SAMS-CI выше 6

Применить стратегию SLAP:

  • Назначить другой статин («S»).

  • Снизить дозу («L»).

  • Прием через день («А»).

  • Добавить другой холестеринснижающий препарат, не статин («P»).

Сокращения: АЛТ – аланинаминотрансфераза, КФК – креатинкиназа, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности.

Обратимые факторы риска мышечных симптомов

При наличии факторов, предрасполагающих к развитию мышечных симптомов, следует их устранить до начала терапии.

Физическая нагрузка. Может быть связана с мышечной болью и повышением уровня КФК, ошибочно отнесена к побочным эффектам статинов. Пациенты должны быть осведомлены о такой возможности.

Заболевания щитовидной железы, в особенности гипотиреоз. Могут предрасполагать к возникновению мышечных симптомов, при подозрении – исследовать и лечить перед началом терапии статинами.

Дефицит витамина D. Некоторые исследования указывают на связь дефицита витамина с мышечными симптомами.

Полипрагмазия встречается часто у пациентов, принимающих статины, риск лекарственного взаимодействия высок. Особое внимание следует уделить противогрибковым препаратам, макролидам, ингибиторам протеазы ВИЧ, силденафилу, нефазодону, блокаторам кальциевых каналов, циклоспорину, даназолу, амиодарону, ранолазину. Усиливать лекарственные взаимодействия могут некоторые препараты, используемые в лечении коронавирусной инфекции: макролиды, тоцилизумаб.

Генетическая предрасположенность. Причиной может быть полиморфизм ферментов CYP450 (основной путь метаболизма некоторых статинов). В этом случае пациент может переносить альтернативные статины, не затрагивающие этот путь метаболизма.

Переключение на другой статин

Непереносимость статинов может возникать при приеме определенного препарата. Тогда переход с одного препарата на другой достаточен для устранения симптомов.

Механизмы метаболизма статинов различаются (таблица). Отличаются физико-химические свойства препаратов. Аторвастатин, симвастатин, флувастатин, ловастатин и питавастатин являются липофильными соединениями, правастатин и розувастатин — гидрофильными.

Переход с гидрофильного на липофильный препарат или наоборот может быть полезен у пациентов с мышечными симптомами, однако переход с одного липофильного препарата на другой также может привести к облегчению симптомов.

Таблица. Метаболизм и физико-химические свойства статинов

МНН

Метаболизм

Липофильные

Аторвастатин

Гидроксилирование, окисление, CYP3A4

Флувастатин

CYP2C9 > CYP 2C8, CYP 3A4

Ловастатин

CYP3A4

Питавастатин

Глюкуронирование, UGT1A3, UGT 2B7 > CYP2C8, CYP 2C9

Симвастатин

CYP3A4

Гидрофильные

Правастатин

Сульфатирование, гидроксилирование, окисление

Розувастатин

Билиарная экскреция, CYP2C9, CYP2C19

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.