Американские гематологи обновили клинические рекомендации по венозной тромбоэмболии

Американское обществ гематологов (ASH) представило обновленную версию клинических рекомендаций по лечению ВТЭ. Документ опубликован в Blood Advances и содержит 28 положений.

Сильные рекомендации

• Для пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) и нестабильной гемодинамикой рекомендована тромболитическая терапия с последующей антикоагулянтной терапией, что предпочтительнее только антикоагуляции.
• У пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГЭ) и/или ЛЭ, которые завершили первичное лечение и продолжат принимать антагонисты витамина К в качестве вторичной профилактики, предпочтительно использовать международное нормализованное отношение (МНО) в диапазоне от 2,0 до 3,0, а не более низкий диапазон.
• Для пациентов с рецидивирующим идиопатическим ТГЭ и/или ЛЭ антитромботическая терапия предпочтительнее, чем прекращение антикоагуляции после завершения первичного лечения.

Условные рекомендации

Начало лечения

• Пациентам с неосложненным ТГВ или ЛЭ с низким риском осложнений предпочтительно предлагать лечение на дому.
• У пациентов с ТГВ и/или ЛЭ предпочтительно использовать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), а не антагонисты витамина К.
• У большинства пациентов с проксимальным ТГВ антикоагулянтная терапия предпочтительнее, чем тромболитическая терапия в дополнение к антикоагуляции.
• Для пациентов с ЛЭ и эхокардиографией и/или биомаркерами, сопоставимыми с дисфункцией левого желудочка, и без нестабильной гемодинамики антикоагулянтная терапия предпочтительнее рутинного использования тромболизиса в дополнение к антикоагуляции.
• У пациентов с обширным ТГЭ, для которых тромболизис целесообразен, катетер-управляемый тромболизис (КУТ) предпочтительнее системного. В случае ЛЭ системный тромболизис предпочтительнее КУТ.
• Для пациентов с проксимальным ТГЭ и кардиопульмонарным заболеванием, а также у пациентов с ЛЭ и нестабильной гемодинамикой антикоагулянтная терапия предпочтительнее, чем антикоагулянтная терапия плюс установка фильтра нижней полой вены.

Первичное лечение

• Для первичного лечения пациентов с идиопатическим ТГВ и/или ЛЭ, а также спровоцированными преходящими или постоянными факторами риска короткий курс антикоагулянтной терапии (3–6 месяцев) предпочтительнее, чем более длительный (6–12 месяцев).

Вторичная профилактика

• У пациентов с идиопатическим ТГВ и/или ЛЭ предлагается не использовать рутинно прогностические шкалы, тестирование на D-димер или УЗИ для обнаружения резидуального (остаточного) тромбоза, чтобы определить продолжительность антикоагулянтной терапии.
• После завершения первичного лечения у пациентов с идиопатическим ТГЭ и/или ЛЭ, а также спровоцированным постоянным фактором риска антитромботическая терапия предпочтительнее, чем прекращение антикоагуляции.
• Для пациентов с ТГЭ и/или ЛЭ, которые завершили первичное лечение и продолжат получать вторичную профилактику, антикоагулянты предпочтительнее ацетилсалициловой кислоты. В случае применения ПОАК для вторичной профилактики стандартная доза ПОАК предпочтительнее низкой.

Лечение рецидивирующих событий

• Для пациентов с тромботическим событием ТГЭ и/или ЛЭ во время лечения антагонистами витамина К низкомолекулярный гепарин предпочтительнее ПОАК.
• Для пациентов, у которых развивается ТГЭ и/или ЛЭ вследствие преходящего фактора риска и которые имеют в анамнезе идиопатический ТГЭ или ТГЭ, спровоцированный постоянным фактором, антитромботическая терапия предпочтительнее, чем прекращение антикоагуляции после завершения первичного лечения.
• Для пациентов, у которых развивается ТГЭ и/или ЛЭ вследствие преходящего фактора риска и которые имеют в анамнезе ТГЭ, также спровоцированный таким фактором, прекратить антикоагуляцию после завершения первичного лечения предпочтительнее, чем антитромботическая терапия.

Дополнительные аспекты лечения

• Для пациентов с ТГЭ и/или ЛЭ и стабильным сердечно-сосудистым заболеванием, которые начинают антикоагулянтную терапию и раньше принимали ацетилсалициловую кислоту для управления сердечно-сосудистыми рисками, предпочтительно прекратить прием ацетилсалициловой кислоты, а не продолжать на протяжении антикоагулянтной терапии.
• Пациентам с ТГЭ с повышенным риском посттромботического синдрома и без него предлагается не использовать рутинно компрессионные чулки.