Что грозит клиникам за нарушения при оказании медицинских консультаций онлайн

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Елена Парасоцкая.

Нормативная база

Согласно п.4 ч.1 ст.2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, включающих предоставление медицинских услуг; а медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

На основании п.10 ст.10 закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, применением телемедицинских технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п.22 ч.1 ст.2 закона № 323-ФЗ).

В соответствии с ч.1 ст.36.2 закона № 323-ФЗ медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи. Консультации пациента или его законного представителя медработником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях: профилактики, сбора, анализа жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья; принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации). Кроме того, при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации) (ч.3 ст.36.2 закона № 323-ФЗ).

В ч.4 ст.36.2 закона № 323-ФЗ прямо указано, что дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема на основании данных, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, госинформсистему субъекта РФ, медицинскую информационную систему или информационные системы, указанные в ч.5 ст.91 закона № 323-ФЗ.

Кроме того, применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством РФ в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны (ч.5 ст.36.2 закона № 323-ФЗ).

При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации. Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника (ч.6–7 ст.36.2 закона № 323-ФЗ).

Как следует из п.4 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Минздрава № 965н от 30.11.2017, медорганизация оказывает помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Для дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой или медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями консультирующая медорганизация обеспечивает необходимое помещение, средства связи и оборудование для проведения консультаций (консилиумов врачей). В случае осуществления таких консультаций в мобильных условиях — мобильные средства связи и оборудование для проведения консультаций (п.5 Порядка).

В соответствии с п.13 Порядка медицинская помощь с применением телемедицинских технологий может оказываться в любых условиях: вне медорганизации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента.

На основании п.15 Порядка консультации (консилиумы врачей) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий проводятся в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций.

При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках программы государственных гарантий дистанционные консультации (консилиумы врачей) в плановой форме осуществляются с учетом соблюдения установленных требований к срокам их проведения (п.18 Порядка). Сроки оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий на возмездной основе определяются согласно условиям договоров, в том числе ДМС, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами не предусмотрены иные требования (п.21 Порядка).

При проведении консультаций пациентов и (или) их законных представителей с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного пациенту лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления этим специалистом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации) (п.47 Порядка).

Результатом консультации считается медицинское заключение или, при условии предварительного установления диагноза на очном приеме, — соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации пациента лечащим врачом, в том числе формирование электронного рецепта на лекарственный препарат, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа (п.48 Порядка).

Согласно п.49 Порядка в случае обращения пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения на очном приеме медицинское заключение может содержать рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Информация, указанная в п.48 и 49 Порядка, направляется в электронном виде пациенту и (или) его законному представителю, либо обеспечивается дистанционный доступ к этим данным, в том числе путем ее размещения на информационном ресурсе, посредством которого осуществляется консультация.

Согласно п.8 Порядка телемедицинская консультация считается завершенной после получения запросившей организацией (пациентом или его законным представителем) медицинского заключения по ее результатам, или протокола консилиума врачей, или предоставления доступа к этим данным.

Консультант (врачи — участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения (п.9 Порядка).

Виды контроля

Виды контроля (надзора) в сфере охраны здоровья перечислены в ст.85 закона № 323-ФЗ.

Приказом Росздравнадзора № 973 от 11.02.2022 утверждены формы проверочных листов (списков контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований). Ряд вопросов касается оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, например следующие.

• п.118. Соблюдаются ли в медорганизации правила организации медицинской помощи с применением телемедицинских технологий?
• п.119. Соблюдается ли в медорганизации порядок проведения консультаций (консилиумов врачей) при оказании помощи в режиме реального времени, отложенных консультаций?
• п.120. Соблюдается ли в медорганизации доступность оказания помощи с применением телемедицинских технологий для граждан?
• п.121. Соблюдается ли в медорганизации порядок проведения консультаций (консилиумов врачей) при дистанционном взаимодействии медработников между собой при оказании помощи в экстренной и неотложной формах с применением телемедицинских технологий?
• п.122. Соблюдается ли в медорганизации порядок проведения консультаций (консилиумов врачей) при дистанционном взаимодействии медработников между собой при оказании помощи в плановой форме с применением телемедицинских технологий?
• п.123. Соблюдаются ли в медорганизации порядок проведения консультаций при дистанционном взаимодействии медработников между собой с применением телемедицинских технологий в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований?
• п.124. Соблюдается ли в медорганизации порядок организации и оказания помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медработников с пациентами и (или) их законными представителями?
• п.125. Соблюдается ли в медорганизации порядок организации и проведения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента?
• п.126. Соблюдаются ли в медорганизации требования к документированию и хранению информации, полученной по результатам оказания помощи с применением телемедицинских технологий?

Судебная практика

Судебная практика по делам, где рассматривался вопрос о выявленных нарушениях при проведении Росздравнадзором проверок медорганизаций на предмет соблюдения ими норм законодательства о применении телемедицинских технологий, крайне незначительна. Как правило, она связана либо с вопросами, касающимися некачественно оказанной медицинской помощи (см. апелляционное определение СК по гражданским делам Омского областного суда от 7.10.2021 по делу № 33-5039/2021, постановление Моздокского районного суда Республики Северная Осетия—Алания от 10.07.2019 по делу № 5-187/2019), либо с вопросами, лежащими в плоскости защиты прав потребителей (см. решение Никулинского районного суда Москвы по делу № 02-0040/2020).

Рекомендуем также ознакомиться со следующей судебной практикой:

• Решение Арбитражного суда Псковской области от 19.07.2021 по делу № А52-2829/2021: официальный сайт медицинской организации не отвечает требованиям законодательства;
• Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 29.10.2019 г. № 06АП-5963/19: при оказании медуслуги с применением телемедицинских технологий не размещена в сети Интернет информация о лицензии на осуществление этого вида деятельности.

• Постановление Ленинградского районного суда Калининграда от 27.04.2020 по делу № 5-378/2020: оказание медпомощи с применением телемедицинских услуг без лицензии;
• Постановление Ахтубинского районного суда Астраханской области от 8.02.2021 по делу № 5-92/2021: не проведена телемедицинская консультация с дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии и по вопросу лечения пациента (плановая, экстренная), оставленного в силе решением Астраханского областного суда от 12.03.2021 по делу № 12-79/2021;
• Постановление Центрального районного суда Сочи от 25.02.2022 по делу № 5-139/2022: отсутствие сведений, подтверждающих оказание консультативной медпомощи пациентке с применением телемедицинский технологий и (или) единым консультационным центром при наличии медицинских показаний;
• Постановление Советского районного суда Новосибирска от 10.11.2021 по делу № 5-707/2021: не представлены сведения о медработниках и порядке и условиях оказания помощи с применением телемедицинских технологий.