Что не так в России с тарифами на медпомощь: главное из Госдумы

На заседании Комитета Госдумы по охране здоровья 12 февраля с участием представителей Минздрава, Счетной палаты и Федерального фонда ОМС (ФОМС) обсуждались вопросы совершенствования тарифной политики в системе ОМС. Поводом стал доклад контрольного органа (есть в распоряжении «МВ»), в котором говорится о необходимости формирования более прозрачной и сбалансированной системы оплаты медпомощи в ОМС. 

Наибольшую обеспокоенность у Счетной палаты вызывает первичная медико-санитарная помощь, которая финансируется по подушевому нормативу на прикрепившихся граждан. Эти тарифы устанавливают комиссии по разработке территориальных программ госгарантий, а поскольку методика их расчета не установлена, они считаются по остаточному принципу и разнятся от региона к региону. То есть фактически субъекты используют первичное звено как буфер для компенсации дефицита средств в системе ОМС.

В частности, отсутствует методика расчета тарифов на диагностические исследования: в итоге в ряде регионов стоимость этих услуг выше среднерыночной.

«Нужен разумный какой-то целевой ограничитель, при котором ниже определенной нормы нельзя снижать ресурсы для первичного звена. При оплате амбулаторной стоматологической помощи используются условные единицы трудоемкости, порядок установления которых также отсутствует. Общий объем внутренних финансовых резервов для повышения сбалансированности распределения средств ОМС по амбулаторно-стоматологической помощи, например, только в 2023 году превысил 3 млрд руб.», — сообщила заместитель председателя Счетной палаты Галина Изотова.

Тарифы на амбулаторную помощь с федерального уровня не регулируются в принципе, только на уровне методических рекомендаций и общих подходов. Сейчас законодательство выглядит именно так, пояснил первый заместитель министра здравоохранения Владимир Зеленский. Он напомнил, что с 2025 года для профилактики дефицита средств в системе скорой медицинской помощи (СМП) ФОМС запретил медорганизациям перенаправлять деньги, выделяемые на скорую помощь, на другие виды лечения. Введение аналогичных ограничений сейчас рассматривается для профилактических мероприятий.

В планах Минздрава также переход на оплату лечения по фактическим затратам с 2026 года с целью исключить злоупотребления при выборе медорганизациями более дорогих схем лечения из клинико-статистических групп (КСГ), например, при химиотерапии.

Глава ФОМС Илья Баланин назвал финансовое состояние государственных клиник по итогам 2024 года достаточно хорошим — просроченная кредиторская задолженность сократилась почти на 25% и наблюдается лишь у 6% клиник в системе ОМС. Год назад их было почти 10%. На его взгляд, это говорит о том, что применяемая тарифная политика адекватная: она покрывает основные затраты медорганизаций на оказание помощи. «При формировании Программы государственной гарантии мы каждый год пересматриваем и пересчитываем и нормативы финансовых затрат, и нормативы объема, исходя из фактической потребности в оказании медицинской помощи», — отметил Баланин.

Хотя тарифная система совершенствуется, существует проблема недостаточных бюджетов на региональном уровне. Есть нюансы и в том, как перераспределяются бюджетные средства между разными службами и на какие-то отдельные нозологии, считает член Комитета Госдумы по охране здоровья Тамара Фролова. Кроме того, отсутствует единая информационная система и тарифы в регионах считают «на коленке» в ручном режиме. При этом она считает, что подключение к этим расчетам ФАС вряд ли станет панацеей — здравоохранение слишком специфичная отрасль.

«Разбалансировка финансового обеспечения в регионах идет за счет ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи) и специализированной помощи. Стоимость ВМП завышена на 15%. Если говорить простым языком, это самое дорогое, что есть в террпрограмме. Онкология — то же самое. И вот уже больше половины средств оттянули эти самые дорогостоящие виды, это все происходит за счет ущемления медицинской помощи в других медорганизациях, в том числе в ЦРБ. Сейчас в Программе госгарантий мы установили минимальные размеры базовой ставки для расчета норматива затрат для круглосуточных и дневных стационаров. Думаю, также нужно установить минимальный размер базовых ставок для поликлиник», — заявила Фролова.

Недостатки нормативно-правового и методологического обеспечения в ряде случаев приводят к формированию тарифов, размер которых либо превышает затраты на оказание медпомощи, либо не покрывает их. Чаще всего фактические расходы медорганизаций завышают при расчете стоимости норматива федеральных затрат на оказание услуг ВМП — в среднем на 13%, подсчитали в Счетной палате. Кроме того, дифференциация стоимости лечения внутри КСГ создает возможность применения «выгодных» для клиник тактик лечения заболеваний. Недостатки тарифной политики в ОМС оказывают влияние на финансовую устойчивость системы, делают вывод аудиторы.