Детской больнице через суд пришлось взыскивать 1 млн рублей со страховой медицинской компании

Третьей стороной по делу выступала страховая медицинская компания (СМК) «Арсенал медицинское страхование», со спора с которой все и началось. Именно ее специалисты провели экспертизу и выявили дефекты по коду 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестров счетов), на основании чего больнице было отказано в оплате восьми страховых случаев.

РДКБ не согласилась с такой оценкой и обратилась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым. Была проведена реэкспертиза экспертного заключения «Арсенала медицинского страхования», но выводы экспертов обеих организаций полностью совпали.

Больница подала в суд и потребовала признать незаконным акт реэкспертизы ТФОМС, однако получила отказ на том основании, что данный документ не отвечает признакам нормативного акта: не содержит предписаний, не адресовано никакому конкретному лицу, не возлагает никаких обязанностей и так далее. Затем клиника инициировала новый иск, в котором  потребовала, чтобы суд обязал ТФОМС совершить определенные действия: оплатить медицинскую помощь согласно выставленным счетам. 

В суде страховщики напирали на то, что оперативные вмешательства, выполненные больницей, не подпадают под указанный в протоколах код ВМП 16.00.34.004 (реконструктивнопластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов, компьютерной навигации), так как реконструктивно-пластического вмешательства как раз и нет. Однако суд согласился с доводами заявителя: оценка выполненных оперативных вмешательств не может быть осуществлена исключительно по наименованию вида ВМП, поскольку оно объединяет огромную группу пациентов с врожденными и приобретенными деформациями таза, костей верхних и нижних конечностей. Принципиально то, что во всех спорных случаях вид и выбранный метод лечения, а именно чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа, является высокотехнологичным.

Решение суда не вступило в силу – ТФОМС обжалует его в апелляционной инстанции. Жалоба уже принята к рассмотрению.