Диагностика и лечение ожирения у детей: рекомендации AAP

В журнале Pediatrics опубликованы первые клинические рекомендации по ведению детей с избыточным весом и ожирением, разработанные AAP. Ранее «МВ» публиковал первую часть обзора, в которой рассматривалось определение, эпидемиология и факторы риска развития заболевания. Вторая часть посвящена методам диагностики и лечения.

Диагностика

Диагностика сопутствующих заболеваний

Лечение

Стратегии при ожирении имеют много общего с программами при расстройствах пищевого поведения.

Мотивационное интервью. Консультирование, ориентированное на пациента, выявляет и усиливает собственную мотивацию пациента к изменению — имеет большую эффективность в сравнении с традиционным подходом, когда врач или медицинский работник дает рекомендации.

Мотивационное интервью не навязывает конкретной цели, позволяет достичь успеха, когда семья меняет поведение, связанное с питанием, например, сокращает количество подслащенных напитков, увеличивает физическую активность, практикует совместный прием пищи или улучшение гигиены сна.

Интенсивная коррекция поведения и образа жизни. Основополагающая стратегия снижения веса у детей. Предполагает участие семьи в обсуждении лечения.

Такой подход чаще всего эффективен, когда проводится с участием всей семьи не менее 26 часов очных консультаций по питанию, физической активности и изменению поведения в течение 3—12 месяцев для детей от 6 лет и старше.

Детям рекомендуется 60 минут в день умеренной и интенсивной физической нагрузки. Эффект от сочетания аэробной и не аэробной физической активности выше по сравнению с консультациями по этому вопросу. Неконкурентные, совместные веселые игры, которые развивают двигательные навыки, а также уверенность в себе, более интересны для детей.

Программы по развитию навыков питания, включающие непосредственное приготовление и дегустацию пищи, более эффективны для восприятия детьми новых продуктов по сравнению с обучением правильному питанию.

Сокращение потребления подслащенных сахаром напитков. Рекомендуется потреблять не более 25 г (6 чайных ложек) сахара в день и не более 1,8 унции (около 50 мл) подслащенных сахаром напитков в неделю.

AAP не рекомендует употреблять спортивные и энергетические напитки, фруктовый сок, признавая это плохой заменой цельных фруктов.

Отказ от малоподвижного образа жизни. Рекомендуется ограничить экранное время до 1 часа в день детям 2—5 лет, использовать цифровые устройства детьми старшего возраста под контролем родителей без чрезмерных ограничений.

Лекарственная терапия ожирения у детей

Стратегия «Интенсивной коррекции поведения и образа жизни» имеет наибольший объем доказательств эффективности, однако важно рассмотреть возможность применения лекарственной терапии детям, которым требуется дополнительный вариант лечения. Это дети с сопутствующими заболеваниями и тяжелым ожирением.

Метформин. Сахароснижающий препарат, для лечения диабета 2-го типа для детей 10 лет и старше, не одобрен в качестве препарата для снижения веса.

Рекомендуемая начальная доза составляет 500 мг один или два раза в день с постепенным увеличением до максимальной общей суточной дозы 2500 мг. Побочные эффекты зависят от дозы. Лактацидоз — серьезное, но очень редкое осложнение у детей.

Доказательства эффективности метформина для снижения веса у детей противоречивы. Желудочно-кишечные симптомы ограничивали переносимую максимальную дозу почти у 20% пациентов, применение более 6 месяцев не приводило к дополнительному снижению ИМТ.

Орлистат. Ингибитор кишечной липазы, блокирует всасывание жиров. Одобрен для детей 12 лет и старше.

Побочные эффекты сильно ограничивают переносимость, поэтому орлистат редко используется для лечения ожирения у детей.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, или ГПП-1. Лираглутид, эксенатид, дулаглутид и семаглутид уменьшают чувство голода, замедляя опорожнение желудка и воздействуя на мишени в центральной нервной системе.

Эксенатид одобрен для лечения детей 10—17 лет с диабетом 2-го типа.

Лираглутид одобрен в США для лечения ожирения детей 12 лет и старше, с диабетом или без него.

Агонисты рецептора меланокортина 4 (MC4R). Сетмеланотид одобрен в США для лечения детей с дефицитом проопиомеланокортина (POMC), дефицитом PCSK1, мутации рецептора лептина (LEPR), подтвержденной генетическим тестированием.

Сетмеланотид действует на путь MC4R, восстанавливая нормальную функцию регуляции аппетита, которая нарушена из-за генетического дефекта.

Топирамат. Ингибитор карбоангидразы, централизованно подавляет аппетит. Основной побочный эффект — замедление когнитивных функций, которое мешает концентрации и другим видам повседневной деятельности.

Потенциальные тератогенные свойства, требует консультирования и надежных средств контрацепции для пациенток, способных забеременеть.

Хотя топирамат имеет показания для лечения компульсивного переедания у взрослых, только в одном исследовании оценивалось применение топирамата у детей, которое не отличалось от плацебо.

Бариатрическая хирургия у детей

Операции по снижению веса безопасны и эффективны у детей. Лапароскопическое шунтирование желудка по Ру и вертикальная рукавная резекция желудка обычно приводят к значительной и устойчивой потере веса, сопровождаемой улучшением или разрешением многочисленных сопутствующих заболеваний.

Лапароскопические процедуры регулируемого бандажирования желудка, разрешены только во взрослой практике, стали реже использовать из-за худших долгосрочных эффектов, более высокого, чем ожидалось, уровня осложнений.

Все больше данных, подтверждающих стойкое снижение ИМТ у детей после бариатрической хирургии, значительное улучшение или полное исчезновение симптомов артериальной гипертензии, диабета 2-го типа, дислипидемии, снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение качества жизни.

Недавние данные показывают более высокую вероятность ремиссии у подростков после бариатрической хирургии по сравнению с взрослыми.