ESE и ES: рекомендации по лечению глюкокортикоидной надпочечниковой недостаточности
ESE и ES представили первые совместные рекомендации по ведению пациентов с надпочечниковой недостаточностью на фоне терапии глюкокортикоидами. Документ опубликован в журнале JCEM. Ранее в «МВ» вышла первая часть обзора, посвященная общим рекомендациям по глюкокортикоидной терапии неэндокринных заболеваний, снижению дозы препаратов, диагностике и лечению надпочечниковой недостаточности и синдрома отмены.
Алгоритм ведения больных при стрессе
|
Рекомендация ESE и ES 3.1 |
|
Пациенты, принимающие или недавно принимавшие глюкокортикоиды, без биохимического тестирования для исключения глюкокортикоид-индуцированной надпочечниковой недостаточности, должны получать «стрессовую» дозу, когда подвергаются стрессу |
|
Пероральные глюкокортикоиды следует применять при незначительном стрессе и при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности, длительной рвоты или диареи |
|
Парентеральные глюкокортикоиды следует использовать в случае умеренного или сильного стресса, процедур под общей или регионарной анестезией, процедур, требующих длительного отказа или невозможности перорального приема, при наличии признаков гемодинамической нестабильности или длительной рвоты или диареи |
Незначительный стресс, например при лихорадке, инфекции, требующей приема антибиотиков, физической травме, эмоциональном стрессе или хирургической процедуре под местной анестезией, требует применения стрессовой дозы пероральных глюкокортикоидов.
Рекомендуемая стрессовая доза гидрокортизона такая же, как для пациентов с первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью другой этиологии: пациенты должны получать двойную физиологическую заместительную дозу, т.е. гидрокортизон 40 мг в день, обычно разделенный на три приема. Указанный режим необходимо использовать на протяжении всего периода стресса.
При хирургическом вмешательстве под общей или регионарной анестезией с длительным периодом восстановления необходимы парентеральные стрессовые дозы гидрокортизона или эквивалентные дозы других кортикостероидов, например метилпреднизолона или дексаметазона.
Алгоритм ведения пациентов с подозрением на адреналовый криз во время воздействия стресса
|
Пациенты с риском или диагностированной НН, вызванной ГК |
Рекомендуемые действия |
|
Подозрение на адреналовый криз |
Инъекция гидрокортизона 100 мг в/в или в/м с последующей инфузией 200 мг гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов (или эквивалентные дозы других парентеральных ГК) |
|
+ |
|
|
Инфузионная терапия 0,9% физраствора (или эквивалента), в зависимости от потребностей пациента и сопутствующих заболеваний |
|
|
Длительная рвота/диарея без гемодинамической нестабильности |
Всасывание пероральных ГК может быть снижено Рассмотрите возможность парентерального введения ГК для предотвращения криза |
|
Умеренный или сильный стресс: тяжелое острое заболевание, требующее госпитализации, обширная острая травма, хирургическое вмешательство и процедуры, требующие общей или регионарной анестезии, подозрение на длительный период восстановления, вагинальные роды, кесарево сечение |
Необходимы парентеральные ГК, пока не пройдет действие стресса для предотвращения криза |
|
Незначительный стресс: заболевание с лихорадкой, не требующее госпитализации, лечение инфекции антибиотиками, незначительные хирургические операции и процедуры под местной анестезией, эмоциональный стресс |
Дополнительные дозы ГК обычно не нужны пациентам, принимающим эквивалентные преднизолону дозы 10 мг и более в день Другим пациентам следует увеличивать ежедневную дозу ГК до прекращения стресса |
|
Сокращения: ГК — глюкокортикоид, НН — надпочечниковая недостаточность |
|
Предлагаемые схемы глюкокортикоидов во время воздействия стресса
|
Клиническая ситуация |
Рекомендуемый режим |
|
Незначительный стресс |
|
|
Пациент принимает ≥40 мг/сут гидрокортизона, ≥10 мг/сут преднизолона, ≥1 мг/сут дексаметазона: нет необходимости увеличивать дозу, если нет признаков гемодинамической нестабильности |
|
|
Болезнь, требующая постельного режима, заболевания с лихорадкой (без госпитализации), заболевание с лечением АБ (без госпитализации), значительный эмоциональный стресс (тяжелая утрата) |
Когда ГК не принимаются ежедневно: при стрессе гидрокортизон 40 мг/сут в три приема: 20 мг утром, 10 мг в 12.00, 10 мг в 17.00 |
|
Пациент на гидрокортизоне менее 40 мг/сут: увеличить до 40 мг/сут в три приема: 20 мг утром, 10 мг в 12.00, 10 мг в 17.00 |
|
|
Пациент на преднизолоне менее 10 мг/сут: увеличить до 10 мг/сут в один или два приема |
|
|
Пациент на дексаметазоне менее 1 мг/сут: увеличить до 1 мг один раз в день |
|
|
Продолжать 2–5 суток до выздоровления (или на время курса АБ) |
|
|
Малая хирургия, включая процедуры на местной анестезии |
Когда ГК не принимаются ежедневно: при стрессе гидрокортизон per os 40 мг/сут в три приема: 20 мг за час до процедуры, 10 мг через шесть часов после процедуры, 10 мг еще через шесть часов |
|
Пациент на гидрокортизоне менее 40 мг/сут: увеличить до 40 мг/сут в три приема: 20 мг за час до процедуры, 10 мг через шесть часов после процедуры, 10 мг еще через шесть часов |
|
|
Пациент на преднизолоне менее 10 мг/сут: увеличить до 10 мг за час до процедуры |
|
|
Пациент на дексаметазоне менее 1 мг/сут: увеличить до 1 мг за час до процедуры |
|
|
Продолжать прием, если сохраняется плохое самочувствие, до клинической стабилизации |
|
|
Процедуры на кишечнике не под общей анестезией |
Когда ГК не принимаются ежедневно: гидрокортизон 20 мг/сут в три приема: 10 мг за час до процедуры, 5 мг через шесть часов после процедуры, 5 мг еще через шесть часов |
|
Ежедневный прием ГК: продолжать прием в обычных дозах Введите эквивалентную в/в дозу, при длительной невозможности приема per os |
|
|
Умеренный или сильный стресс |
|
|
Если пациент принимает гидрокортизон ≥200 мг/сут, преднизолон ≥50 мг/сут, дексаметазон ≥6–8 мг/сут, обычно нет необходимости увеличивать дозу |
|
|
При постоянной рвоте или диарее, запрете на пероральный прием, «стрессовые» дозы ГК вводить в/в или в/м |
|
|
Высокая масса тела может быть принята во внимание для введения более высоких доз |
|
|
Тяжелые заболевания: упорная рвота или диарея (заболевания ЖКТ), инфекции с госпитализацией или в/в введением АБ (сепсис), острая травма со значительной кровопотерей и госпитализацией |
Упорная рвота или диарея, с хорошим самочувствием (вне больницы): гидрокортизон 100 мг в/м немедленно, при необходимости повторить через 6 часов Если симптомы не исчезают или развивается гемодинамическая нестабильность, необходима госпитализация для срочного в/в введения ГК, инфузионной терапии |
|
Пациент нуждается в госпитализации: гидрокортизон 100 мг в/в болюсно или в/м немедленно, с последующим немедленным началом непрерывной инфузии ГК 200 мг в течение 24 часов. Если непрерывная инфузия невозможна, гидрокортизон по 50 мг в/в болюсно каждые 6 часов Продолжительность и доза ГК после этого должны подбираться индивидуально |
|
|
Хирургическое вмешательство или любая процедура, с общей или регионарной анестезией, ожидаемым коротким временем восстановления, отсутствием запрета на пероральный прием |
Интраоперационный режим: гидрокортизон 100 мг внутривенно болюсно с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов Если непрерывная инфузия невозможна, гидрокортизон по 50 мг внутривенно болюсно каждые 6 часов Послеоперационный режим: возобновить пероральный прием ГК в увеличенной дозе на 48 часов (гидрокортизон 40 мг/день в три приема; преднизолон 10 мг/день в один-два приема; дексаметазон 1 мг один прием), затем вернуться к предоперационному режиму При послеоперационных осложнениях (сильной боли, инфекции) сохранять повышенную пероральную дозу или ввести стрессовую в/в (если это клинически целесообразно) |
|
Хирургическое вмешательство (включая кесарево сечение) или любая процедура с общей или регионарной анестезией, с запретом на пероральный прием, ожидаемым длительным периодом восстановления |
Интраоперационный режим: гидрокортизон 100 мг в/в болюсно, с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов Если непрерывная инфузия невозможна, вводить по 50 мг гидрокортизона в/в болюсно каждые 6 часов Послеоперационный режим: непрерывная инфузия гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов Если непрерывная инфузия невозможна, вводить по 50 мг гидрокортизона в/в болюсно каждые 6 часов |
|
Если послеоперационный период протекает без осложнений, пациент может есть, возобновить прием пероральных ГК в повышенной дозе на 48 часов (гидрокортизон 40 мг/день в три приема; преднизолон 10 мг/день в один-два приема; дексаметазон 1 мг в один прием), затем перейти на прием предоперационной дозы |
|
|
При послеоперационных осложнениях (сильной боли, инфекциях) сохраняйте повышенную пероральную дозу или вводите стрессовую дозу в/в (если клинически целесообразно) |
|
|
Вагинальные роды |
Гидрокортизон 100 мг в/в болюсно при начале родов с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона в дозе 200 мг в течение 24 часов Если непрерывная инфузия невозможна, вводите гидрокортизон 50 мг в/в болюсно каждые 6 часов |
|
Сокращения: АБ — антибиотики, в/в — внутривенно, в/м — внутримышечно, ГК — глюкокортикоид, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, НН — надпочечниковая недостаточность |
|
Адреналовый криз
|
Рекомендация ESE и ES 3.2 |
|
У пациентов, принимающих или принимавших недавно глюкокортикоиды, не проходивших биохимическое тестирование для исключения индуцированной надпочечниковой недостаточности, с гемодинамической нестабильностью, рвотой или диареей, следует рассматривать диагноз адреналового криза независимо от типа кортикостероида, способа введения и дозы. Пациентов с подозрением на адреналовый криз следует лечить парентеральными глюкокортикоидами и инфузионной терапией |
Адреналовый криз может возникнуть при приеме супрафизиологических доз глюкокортикоидов, если их доступность внезапно снижается — при пропуске доз, гастроэнтерите.
Криз — неспособность коры надпочечников вырабатывать достаточно кортизола для адекватной реакции на инфекции, травмы и хирургические вмешательства. Следует подозревать у пациентов сразу после прекращения терапии глюкокортикоидами.
Состояние может возникнуть при лечении только ингаляционными или только внутрисуставными или топическими кортикостероидами.
Адреналовый криз: симптомы, признаки, диагностика, провоцирующие факторы
|
Общие положения |
У пациентов наблюдается шок, непропорциональный тяжести триггера (если триггер определен) |
|
Шок устойчив к инотропным препаратам и инфузионной терапии, если криз не распознается и не проводится лечение парентеральными ГК |
|
|
Факторы риска:
|
|
|
Снижение дозы ГК, прекращение приема ГК — ключевой момент |
|
|
Диагностика |
Гипотония или гиповолемический шок и хотя бы одно из следующих состояний:
|
|
Лабораторные отклонения (не требуются для постановки диагноза) |
|
|
Провоцирующие факторы (криз и НН) |
Характерно для всех пациентов НН:
|
|
Специфично для НН, вызванной ГК:
|
|
|
Сокращения: ГК — глюкокортикоид, НН — надпочечниковая недостаточность |
|
При подозрении на адреналовый криз следует немедленно ввести 100 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно с последующим быстрым внутривенным введением 0,9% физиологического раствора (или эквивалента).
При подтвержденном кризе рекомендуется вводить по 200 мг гидрокортизона каждые 24 часа путем непрерывной внутривенной инфузии (или по 50 мг гидрокортизона каждые 6 часов в/в или в/м) до клинического выздоровления и дальнейшего наблюдения.
При очень высокой массе тела пациента возможно применение более высоких доз.
| Кратковременное введение парентеральных глюкокортикоидов в рекомендуемых дозах безопасно, лечение следует начинать, даже если диагноз криза не подтвердится |
Данные о частоте адреналового криза при недостаточности надпочечников, вызванной глюкокортикоидами, ограничены. Риск невелик, учитывая относительно небольшое число госпитализаций.
Это можно объяснить сохраненной выработкой альдостерона и остаточной выработкой кортизола при недостаточности, вызванной глюкокортикоидами.
Профилактика адреналового криза — регулярное информирование пациентов о признаках, симптомах, провоцирующих факторах, когда и как увеличивать дозу глюкокортикоидов, предоставление пациентам карты неотложной помощи при приеме стероидов.
Нет комментариев
Комментариев: 0