ESE и ES: рекомендации по лечению глюкокортикоидной надпочечниковой недостаточности

Рекомендация ESE и ES 3.1

Пациенты, принимающие или недавно принимавшие глюкокортикоиды, без биохимического тестирования для исключения глюкокортикоид-индуцированной надпочечниковой недостаточности,

должны получать «стрессовую» дозу, когда подвергаются стрессу

Пероральные глюкокортикоиды следует применять при незначительном стрессе и при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности, длительной рвоты или диареи

Парентеральные глюкокортикоиды следует использовать в случае умеренного или сильного стресса, процедур под общей или регионарной анестезией, процедур, требующих длительного отказа или невозможности перорального приема, при наличии признаков гемодинамической нестабильности или длительной рвоты или диареи

Пациенты с риском или диагностированной НН, вызванной ГК

Рекомендуемые действия

Подозрение на адреналовый криз

Инъекция гидрокортизона 100 мг в/в или в/м с последующей инфузией 200 мг гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов

(или эквивалентные дозы других парентеральных ГК)

+

Инфузионная терапия 0,9% физраствора

(или эквивалента), в зависимости от потребностей пациента и сопутствующих заболеваний

Длительная рвота/диарея без гемодинамической нестабильности

Всасывание пероральных ГК может быть снижено

Рассмотрите возможность парентерального введения ГК для предотвращения криза

Умеренный или сильный стресс:

тяжелое острое заболевание, требующее госпитализации,

обширная острая травма, хирургическое

вмешательство и процедуры, требующие общей или регионарной

анестезии,

подозрение на длительный период восстановления,

вагинальные роды, кесарево сечение

Необходимы парентеральные ГК, пока не пройдет действие стресса для предотвращения криза

Незначительный стресс:

заболевание с лихорадкой, не требующее госпитализации, лечение инфекции антибиотиками,

незначительные хирургические операции и процедуры под местной анестезией,

эмоциональный

стресс

Дополнительные дозы ГК обычно не нужны пациентам, принимающим эквивалентные преднизолону дозы 10 мг и более в день

Другим пациентам следует увеличивать ежедневную дозу ГК до прекращения стресса

Сокращения: ГК — глюкокортикоид, НН — надпочечниковая недостаточность

Клиническая ситуация

Рекомендуемый режим

Незначительный стресс

Пациент принимает ≥40 мг/сут гидрокортизона, ≥10 мг/сут преднизолона,

≥1 мг/сут дексаметазона:

нет необходимости увеличивать дозу, если нет признаков гемодинамической нестабильности

Болезнь, требующая постельного режима,

заболевания с лихорадкой (без госпитализации),

заболевание с лечением АБ (без госпитализации),

значительный эмоциональный стресс (тяжелая утрата)

Когда ГК не принимаются ежедневно: при стрессе гидрокортизон 40 мг/сут в три приема: 20 мг утром, 10 мг в 12.00, 10 мг в 17.00

Пациент на гидрокортизоне менее 40 мг/сут:

увеличить до 40 мг/сут в три приема: 20 мг утром, 10 мг в 12.00, 10 мг в 17.00

Пациент на преднизолоне менее 10 мг/сут:

увеличить до 10 мг/сут в один или два приема

Пациент на дексаметазоне менее 1 мг/сут:

увеличить до 1 мг один раз в день

Продолжать 2–5 суток до выздоровления (или на время курса АБ)

Малая хирургия, включая процедуры на местной анестезии

Когда ГК не принимаются ежедневно: при стрессе гидрокортизон per os 40 мг/сут в три приема: 20 мг за час до процедуры, 10 мг через шесть часов после процедуры, 10 мг еще через шесть часов

Пациент на гидрокортизоне менее 40 мг/сут:

увеличить до 40 мг/сут в три приема: 20 мг за час до процедуры, 10 мг через шесть часов после процедуры, 10 мг еще через шесть часов

Пациент на преднизолоне менее 10 мг/сут:

увеличить до 10 мг за час до процедуры

Пациент на дексаметазоне менее 1 мг/сут:

увеличить до 1 мг за час до процедуры

Продолжать прием, если сохраняется плохое самочувствие, до клинической стабилизации

Процедуры на кишечнике не под общей анестезией

Когда ГК не принимаются ежедневно: гидрокортизон 20 мг/сут в три приема:

10 мг за час до процедуры, 5 мг через шесть часов после процедуры, 5 мг еще через шесть часов

Ежедневный прием ГК: продолжать прием в обычных дозах

Введите эквивалентную в/в дозу, при длительной невозможности приема per os

Умеренный или сильный стресс

Если пациент принимает гидрокортизон ≥200 мг/сут, преднизолон ≥50 мг/сут, дексаметазон ≥6–8 мг/сут, обычно нет необходимости увеличивать дозу

При постоянной рвоте или диарее, запрете на пероральный прием, «стрессовые» дозы ГК вводить в/в или в/м

Высокая масса тела может быть принята во внимание для введения более высоких доз

Тяжелые заболевания:

упорная рвота или диарея (заболевания ЖКТ),

инфекции с госпитализацией или в/в введением АБ (сепсис),

острая травма со значительной кровопотерей и госпитализацией

Упорная рвота или диарея, с хорошим самочувствием (вне больницы): гидрокортизон 100 мг в/м немедленно, при необходимости повторить через 6 часов

Если симптомы не исчезают или развивается гемодинамическая нестабильность, необходима госпитализация для срочного в/в введения ГК, инфузионной терапии

Пациент нуждается в госпитализации:

гидрокортизон 100 мг в/в болюсно или в/м немедленно, с последующим немедленным началом непрерывной инфузии ГК 200 мг в течение 24 часов.

Если непрерывная инфузия невозможна, гидрокортизон по 50 мг в/в болюсно каждые 6 часов

Продолжительность и доза ГК после этого должны подбираться индивидуально

Хирургическое вмешательство или любая процедура, с общей или регионарной анестезией, ожидаемым коротким временем восстановления, отсутствием запрета на пероральный прием

Интраоперационный режим: гидрокортизон 100 мг внутривенно болюсно с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов

Если непрерывная инфузия невозможна, гидрокортизон по 50 мг внутривенно болюсно каждые 6 часов

Послеоперационный режим: возобновить пероральный прием ГК в увеличенной дозе на 48 часов (гидрокортизон 40 мг/день в три приема; преднизолон 10 мг/день в один-два приема; дексаметазон 1 мг один прием), затем вернуться к предоперационному режиму

При послеоперационных осложнениях (сильной боли, инфекции) сохранять повышенную пероральную дозу или ввести стрессовую в/в (если это клинически целесообразно)

Хирургическое вмешательство (включая кесарево сечение) или любая процедура с общей или регионарной анестезией, с запретом на пероральный прием, ожидаемым длительным периодом восстановления

Интраоперационный режим: гидрокортизон 100 мг в/в болюсно, с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов

Если непрерывная инфузия невозможна, вводить по 50 мг гидрокортизона в/в болюсно каждые 6 часов

Послеоперационный режим: непрерывная инфузия гидрокортизона 200 мг в течение 24 часов

Если непрерывная инфузия невозможна, вводить по 50 мг гидрокортизона в/в болюсно каждые 6 часов

Если послеоперационный период протекает без осложнений, пациент может есть, возобновить прием пероральных ГК в повышенной дозе на 48 часов (гидрокортизон 40 мг/день в три приема; преднизолон 10 мг/день в один-два приема; дексаметазон 1 мг в один прием), затем перейти на прием предоперационной дозы

При послеоперационных осложнениях (сильной боли, инфекциях) сохраняйте повышенную пероральную дозу или вводите стрессовую дозу в/в (если клинически целесообразно)

Вагинальные роды

Гидрокортизон 100 мг в/в болюсно при начале родов с последующим немедленным началом непрерывной инфузии гидрокортизона в дозе 200 мг в течение 24 часов

Если непрерывная инфузия невозможна, вводите гидрокортизон 50 мг в/в болюсно каждые 6 часов

Сокращения: АБ — антибиотики, в/в — внутривенно, в/м — внутримышечно, ГК — глюкокортикоид, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, НН — надпочечниковая недостаточность

Рекомендация ESE и ES 3.2

У пациентов, принимающих или принимавших недавно глюкокортикоиды, не проходивших биохимическое тестирование для исключения индуцированной надпочечниковой недостаточности, с гемодинамической нестабильностью, рвотой или диареей, следует рассматривать диагноз адреналового криза независимо от типа кортикостероида, способа введения и дозы.

Пациентов с подозрением на адреналовый криз следует лечить парентеральными глюкокортикоидами и инфузионной терапией

Общие положения

У пациентов наблюдается шок, непропорциональный тяжести триггера (если триггер определен)

Шок устойчив к инотропным препаратам и инфузионной терапии, если криз не распознается и не проводится лечение парентеральными ГК

Факторы риска:

• кризы в анамнезе,
• пожилой возраст (>65 лет),
• подростковый возраст, переход от педиатрической помощи к взрослой,
• сопутствующие заболевания

Снижение дозы ГК, прекращение приема ГК — ключевой момент

Диагностика

Гипотония или гиповолемический шок

и хотя бы одно из следующих состояний:

• тошнота или рвота
• сильная усталость
• высокая температура
• нарушение сознания: летаргия, спутанность сознания, сонливость, коллапс, делирий, кома, судороги

Лабораторные отклонения

(не требуются для постановки диагноза)

• гипонатриемия: обычно с повышенным уровнем натрия в моче
• гиперкалиемия
• признаки снижения объема (например, повышение уровня мочевины и креатинина)
• гипогликемия
• лимфоцитоз
• эозинофилия

Провоцирующие факторы

(криз и НН)

Характерно для всех пациентов НН:

• инфекции, включая желудочно-кишечные, мочеполовые, респираторные и сепсис
• острое заболевание (лихорадка)
• физическая травма
• хирургическое вмешательство или другие процедуры, требующие общей, регионарной, местной анестезии
• процедуры на кишечнике, требующие слабительных средств/клизмы
• схватки и роды
• стоматологические процедуры
• сильный стресс, боль (включая сильную тревогу и утрату)
• интенсивные физические нагрузки

Специфично для НН, вызванной ГК:

• резкая отмена ГК при длительном лечении
• снижение дозы ГК ниже физиологической заместительной
• переключение между различными типами, формами и дозами ингаляционных ГК и значительная вариабельность системной абсорбции
• действия сильных индукторов цитохрома Р450 3А4 и усиление метаболизма в печени некоторых ГК

Сокращения: ГК — глюкокортикоид, НН — надпочечниковая недостаточность