Эксперты обновили рекомендации по ведению пациентов с хронической коронарной болезнью сердца
AHA совместно с Американской коллегией кардиологов (ACC), Американской коллегией клинической фармакологии (ACCP), Американским обществом превентивной кардиологии (ASPC), Национальной липидной ассоциацией (NLA) и Ассоциацией медсестер по проблемам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (PCNA) согласовали подход к ведению пациентов с хронической коронарной болезнью сердца. Документ опубликован в журнале Circulation.
Эксперты предложили использовать термин «хроническая коронарная болезнь сердца» взамен «стабильной ишемической болезни сердца». Ученые считают, что термин отражает непрерывный процесс оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца от острой до хронической и соответствует рекомендациям, предложенным Европейским обществом кардиологов (ESC).
Основной акцент в рекомендациях сделан на лечении хронического заболевания, когда пациент контактирует с врачом в течение длительного периода времени. В этом случае особенно важно, чтобы во время каждого посещения специалист пересматривал медикаментозную терапию, отмечено в документе.
Также в руководстве подчеркивается важность командной, ориентированной на пациента помощи, которая включает совместное принятие решений врачом и пациентом при оценке рисков, проведении обследования и лечения.
Основные изменения включают рекомендации по высокой физической активности, использованию ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) и агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1, а также новые рекомендации по применению бета-блокаторов.
Немедикаментозные методы лечения, включая здоровое питание и физические нагрузки, рекомендованы всем пациентам с хронической ишемической болезнью сердца.
При отсутствии противопоказаний пациентам рекомендуется продолжать привычную физическую активность и занятия, направленные на сокращение времени в положении сидя. Кроме того, людям с хронической коронарной болезнью сердца показана кардиологическая реабилитация – увеличение аэробных и силовых упражнений. Согласно исследованиям, увеличение количества шагов на 1000 в день на 10% снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость.
Отдельным группам пациентов, независимо от диабетического статуса, рекомендовано применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
Также в документе приведены новые рекомендации по применению бета-адреноблокаторов. Не показана длительная терапия бета-адреноблокаторами при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда в течение последнего года, другого основного показания для терапии бета-блокаторами, а также для пациентов с фракцией выброса левого желудочка от 50% и менее. Блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы рекомендуются в качестве антиангинальной терапии первой линии.
Статины остаются терапией первой линии гиполипидемической терапии. В отдельных случаях могут использоваться дополнительные препараты (например, эзетимиб, ингибиторы пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9, инклисиран, bempedoic acid).
Во многих случаях безопасна и эффективна более короткая двойная антитромбоцитарная терапия, особенно при высоком риске кровотечения и низком или умеренном риске ишемии.
Не рекомендуется использование безрецептурных или диетических добавок, включая рыбий жир, омега-3 жирные кислоты или витамины, поскольку на фоне их приема продемонстрировано отсутствие снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
При отсутствии изменений в клиническом или функциональном статусе пациента не рекомендуется проводить периодические обследования.
Эксперты не рекомендуют использовать электронные сигареты в качестве терапии первой линии для отказа от курения.
Основные отличия обновленного руководства AHA/ACC от предыдущей версии:
|
Руководство 2014 года |
Руководство 2023 года |
|
|
Ингибиторы SGLT-2 |
Применение у пациентов с хронической коронарной болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом или без него не обсуждалось. |
Эти препараты рекомендуются пациентам с сахарным диабетом 2-го типа для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений. При сопутствующей сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка ≤40% рекомендуется применение SGLT-2 для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также для улучшения качества жизни независимо от диабетического статуса. |
|
Бета-блокаторы |
Терапию бета-блокаторами следует начинать и продолжать в течение трех лет у всех пациентов с нормальной фракцией выброса после перенесенного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома. |
Терапия бета-блокаторами рекомендуется пациентам с фракцией выброса левого желудочка ≤40% с перенесенным инфарктом миокарда или без него для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечно-сосудистую смерть. У тех пациентов, которые начали терапию бета-блокаторами по поводу предшествующего инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка ≤50%, стенокардии, аритмий или неконтролируемой артериальной гипертензии, целесообразно пересмотреть показания к длительному (более одного года) использованию терапии бета-блокаторами для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений. |
|
Терапия определенными бета-блокаторами должна использоваться у всех пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤40%) с сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний (карведилол, метопролола сукцинат или бисопролол). |
У пациентов с фракцией выброса левого желудочка <50% из всех бета-блокаторов предпочтительнее назначение метопролола сукцината замедленного высвобождения, карведилола или бисопролола с титрованием до целевых доз. |
|
|
Бета-блокаторы можно рассматривать как хроническую терапию для всех других пациентов с заболеваниями коронарных или других сосудов. |
У пациентов без предшествующего инфаркта миокарда или фракцией выброса левого желудочка ≤50% терапия бета-блокаторами не приносит пользы для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений при отсутствии других основных показаний для терапии бета-блокаторами. |
Основные отличия обновленных рекомендаций AHA/ACC от рекомендаций ESC:
1) ESC: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа рекомендуются только пациентам с сахарным диабетом. AHA/ACC рекомендует эти препараты независимо от диабетического статуса.
2) Для показания к применению бета-блокаторов AHA/ACC подняла уровень фракции выброса левого желудочка до <50%. При этом подчеркивается целесообразность пересмотра длительного (более одного года) лечения бета-блокаторами у тех пациентов, которые уже принимают бета-блокаторы по поводу перенесенного инфаркта миокарда.
Нет комментариев
Комментариев: 0