Европейские эксперты обновили рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса у взрослых

ERS, EACTS и ESTS обновили рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса у взрослых. Последнее обновление руководства выходило в 2015 году. Документ опубликован в European Respiratory Journal.

Принятие решения на первичном этапе лечения

При принятии решения о выборе метода лечения первичного спонтанного пневмоторакса на начальной стадии врачу следует опираться на следующую таблицу, обсуждая представленные в ней данные с пациентом, а также следовать представленным в тексте документа рекомендациям.

Оптимальная схема терапии при остром развитии пневмоторакса

Рекомендация 1. В отдельных случаях (при наличии минимальной симптоматики, а также при стабильности клинической и рентгенографической картины) предложено проведение консервативного лечения острого спонтанного пневмоторакса независимо от его размера.

Пациент должен находиться под наблюдением в течение 4-х часов и должен продемонстрировать возможность передвигаться по отделению интенсивной терапии без дискомфорта, чтобы убедиться, что ему доступна повседневная активность. Должна иметься возможность раннего динамического наблюдения пациента.

Рекомендация основана на данных исследований, согласно которым при консервативном лечении пациентов с пневмотораксом с минимальной симптоматикой отмечалось меньшее количество дней госпитализации, более высокое качество жизни, отсутствие повышенного риска развития побочных эффектов, при отсутствии данных за сравнительно менее благоприятные исходы заболевания. Для соблюдения данной рекомендации необходим соответствующий уровень квалификации врачей интенсивной терапии и пульмонологов.

Рекомендации по консервативному лечению вторичного пневмоторакса не могут быть представлены в связи с недостатком доказательств.

Рекомендация 2. На начальной стадии лечения первичного спонтанного пневмоторакса следует предпочесть аспирацию иглой вместо установки плевральной дренажной трубки. Рекомендация основана на данных исследований, согласно которым при аспирации иглой отмечается значительное сокращение срока госпитализации и меньшее количество осложнений.

Убедительных данных за или против аспирации иглой как альтернативы плевральной дренажной трубке при вторичном спонтанном пневмотораксе нет.

Рекомендация 3. В специализированных центрах, где имеется опыт соответствующего амбулаторного ведения пациентов, при первичном спонтанном пневмотораксе на начальном этапе терапии предлагается амбулаторное лечение (применение одноходового клапана Геймлиха, встроенного или присоединенного к дренажному устройству). Рекомендация основана на данных, согласно которым при амбулаторном лечении отмечается значительное снижение продолжительности госпитализации, а также повторных госпитализаций в первые 30 дней. Однако при оформлении информированного согласия на процедуру пациент должен быть предупрежден о возможной последующей госпитализации с установленным амбулаторно устройством.

Применение амбулаторных устройств малого диаметра (2,7 мм) на раннем этапе лечения вторичного пневмоторакса не рекомендовано.

Рекомендация 4. Если для пациента с первичным спонтанным пневмотораксом в приоритете профилактика рецидива заболевания, то рекомендовано хирургическое лечение на раннем этапе терапии (после стабилизации состояния с помощью дренирования грудной клетки).

Для хирургического лечения спонтанного пневмоторакса на раннем этапе требуется тесное сотрудничество врачей отделения интенсивной терапии, пульмонологов и торакальных хирургов.

Рекомендации по применению хирургического лечения на раннем этапе терапии вторичного спонтанного пневмоторакса отсутствуют в связи с недостаточной доказательной базой.

Оптимальная схема лечения персистирующей утечки воздуха у пациентов с пневмотораксом, которым не может быть проведено хирургическое лечение

Рекомендация 5. У пациентов с вторичным пневмотораксом и персистирующей утечкой воздуха, у которых не может быть проведено хирургическое лечение, авторы предлагают применять пластырь из аутологичной крови. Доказательной базы для рекомендаций по назначению данного вида лечения аналогичной группе пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом недостаточно.

По данным исследований, применение пластыря из аутологичной крови у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом позволяет снизить длительность персистирования утечки воздуха и сроки госпитализации, не повышая при этом частоту развития осложнений.

Рекомендованная доза аутологичной крови составляет 1—2 мл·кг⁻¹

Рекомендация 6. В связи с недостаточной доказательной базой эксперты не могут предоставить данные за или против применения эндобронхиальных клапанов у пациентов с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом, которым невозможно провести оперативное лечение. По результатам исследований при указанном методе лечения отмечаются положительные результаты, однако количество данных минимально и не обладает достаточной убедительностью.

Рекомендация 7. В связи с недостаточной доказательной базой эксперты не могут предоставить данные за или против проведения аспирации у пациентов с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом.

Профилактика рецидивов спонтанного пневмоторакса

Рекомендация 8. В связи с недостаточной доказательной базой эксперты не могут предоставить данные за или против проведения интервенций на легких (видеоассистированная торакальная хирургия) для профилактики рецидивов у пациентов с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом. В данную категорию относятся любые вмешательства непосредственно на легких для профилактики рецидивов заболевания (например, буллэктомия или клиновидная резекция), выполняемые отдельно или в комбинации с хирургическим лечением плеврального симфиза.

Рекомендация 9. В связи с недостаточной доказательной базой эксперты не могут предоставить данные за или против хирургической плеврэктомии у пациентов с первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом.

Апикальная париетальная плеврэктомия и химический плевродез являются допустимыми видами лечения пневмоторакса и обладают схожей вероятностью рецидива.

Оптимальные методы прогнозирования течения заболевания и риска рецидива на начальном этапе

В настоящее время отсутствуют рекомендации по измерению уровня утечки воздуха, размера пневмоторакса или продолжительности симптоматики для прогнозирования течения заболевания на раннем этапе. Обнаружение при рентгенографическом исследовании крупной буллы (>2 см) может указывать на более высокий риск развития рецидива в будущем, однако имеющихся данных недостаточно для рекомендации проведения компьютерной томографии всем пациентам.

Факторы, влияющие на возможность проведения операции и время выполнения хирургического вмешательства при персистирующей утечке воздуха

При рассмотрении вопроса о хирургическом лечении пациентов с вторичным пневмотораксом с персистирующей утечкой воздуха авторы предлагают учитывать следующие факторы: возраст, сопутствующие заболевания, первичное заболевание легких, общее состояние пациента, количество баллов по американской шкале анестезиологов (ASA), а также стадию эмфиземы по данным компьютерной томографии.

Относительными противопоказаниями для хирургического лечения пациентов с вторичным пневмотораксом служат дыхательная недостаточность 2-го типа (гиперкапническая), дисфункция правого желудочка, а также клинически значимая легочная гипертензия.

Время проведения операции определяется потенциальными рисками инфекционных осложнений при установке дренажной системы у пожилых, не способных к самостоятельному передвижению пациентов против рисков, связанных с общей анестезией у пациентов с тяжелым первичным заболеванием легких. Например, при массивной утечке воздуха и нерасправляющемся легком во избежание развития эмфиземы, вероятнее всего, потребуется ранее проведение хирургического вмешательства. Если легкое расправилось, вероятнее, следует провести закрытый химический плевродез через дренаж грудной клетки, особенно у пациентов из группы высокого риска.

Последствия перенесенного пневмоторакса для пациента

У курильщиков вероятность рецидива значительно выше.

Пациентам с активным течением спонтанного пневмоторакса запрещены перелеты. После исчезновения характерных для пневмоторакса рентгенографических изменений пациенту во избежание рецидива следует избегать перелетов еще по меньшей мере 7 дней.

Имеются описания случаев рецидива пневмоторакса после физической активности, игры на музыкальных инструментах, крика или надувания воздушных шаров. Занятия дайвингом после перенесенного пневмоторакса должны быть исключены на постоянной основе, за исключением случаев с применением стратегии, направленной на профилактику рецидива, такой как хирургическая плеврэктомия.