Как может отразиться на системе здравоохранения изъятие медпомощи из категории услуг

Дискуссия о том, что медпомощь — специфичная сфера и применение к ней общих подходов законодательства о защите прав потребителей не всегда оправдано, ведется в отрасли не первый год, но до сих пор органы законодательной власти и суды[1], включая Конституционный[2], стояли на иных позициях. Тем важнее понять, какие изменения предлагаются и как они могут отразиться на системе здравоохранения.

Суть поправок

По замыслу инициаторов законопроекта, необходимо внести следующие существенные корректировки в законодательство:

Иными словами, авторы поправок предприняли попытку найти элегантное решение задачи по выводу медпомощи из категории услуг, не обрекая себя и органы исполнительной власти на переработку огромного массива законодательства и подзаконных актов, опосредующих работу системы здравоохранения, включая функционирование системы ОМС. Сам термин «медицинская услуга» предлагается формально сохранить, но то, что мы сейчас понимаем под этим, законопроект именует как «медицинское вмешательство». Также следует обратить внимание на тот факт, что действие закона № 2300-1 предлагается ограничить только в отношении медпомощи, которая входит в программу госгарантий, т.е. платная помощь, по замыслу законодателей, имеет иную правовую природу и должна продолжать считаться услугами.

Исходя из содержания пояснительной записки к законопроекту, цель вносимых изменений — ограничение «применения ст. 238 УК РФ в отношении медицинских работников» при условии сохранения «ответственности медицинской организации перед пациентом за исполнение своих обязательств, определенных законодательно». Причиной такого ограничения указывается следующее соображение: «сложилась ситуация, когда врачи боятся брать на себя риск наступления тех или иных последствий, хотя спасение жизней — это зачастую действия, предполагающие обоснованный риск».

Предлагаем разобраться, позволяют ли предложенные изменения достичь заявленных целей и к каким последствиям они могут привести.

Защитит ли это врачей от уголовной ответственности?

Исходя из буквального анализа законопроекта и имеющейся судебной практики, кратким ответом на этот вопрос будет: скорее, нет.

Так, согласно п.1 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 18 от 25.06.2019, ст.238 УК РФ применяется не только при установлении факта оказания услуг, которые по составу, конструкции, свойствам или качеству не отвечают требованиям, установленным в законе № 2300-1, но и в других федеральных законах, а также в принятых в соответствии с ними нормативных правовых актах, если эти услуги опасны для жизни или здоровья человека. Тот факт, что инициаторы изменений предлагают не использовать в дефиниции медпомощи термин «услуги», а также не применять закон № 2300-1 к случаям оказания бесплатной помощи, сам по себе не означает, что вмешательства, осуществляемые при этом, не могут быть квалифицированы, как нарушающие ст.238 УК РФ. Этот вывод подтверждается также п.4 указанного постановления: «В силу того, что деяния, предусмотренные ст. 238 УК РФ, посягают на общественные отношения, связанные с охраной здоровья населения, потерпевшим по уголовному делу о таком преступлении может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с лицом (организацией), осуществлявшим оказание услуг». Более того, поскольку термин «медицинская услуга» в скорректированной версии закона № 323-ФЗ предлагается сохранить, а законопроект не содержит прямого запрета на квалификацию оказания медицинской помощи в качестве услуги как таковой, нет оснований утверждать, что законопроект в случае его принятия исключит риск ответственности врачей по ст.238 УК РФ — как в случаях оказания платной медпомощи, так и бесплатной.

Исключение ятрогении из состава преступления, предусмотренного ст.238 УК РФ, можно было оформить гораздо более однозначно — путем включения соответствующего уточнения в саму ст.238 УК РФ. Такой подход также позволил бы применять обозначенный подход ретроспективно, т.е. освободить уже осужденных по этой статье врачей (ст.10 УК РФ).

Помимо прочего текущая редакция законопроекта сохраняет завесу тайны в вопросе о том, предполагается ли разный подход в отношении ответственности при ненадлежащем оказании медпомощи в рамках ОМС и платной медицины? Предложенные поправки можно прочесть таким образом, что оказание платных медуслуг будет нести больше рисков для врачей и медорганизаций, так как они:

а) будут регулироваться в т.ч. законом № 2300-1;

б) нарушения при их оказании могут караться по ст.238 УК РФ.

В этом случае возникает вопрос: на каком основании такого рода дифференциация предлагается инициаторами законопроекта, в т.ч. в связи с чем за одно и то же нарушение врачи разных клиник (государственных и частных), а также сами клиники, должны нести разную ответственность?

Так или иначе, даже в случае исключения ответственности врачей по ст.238 УК РФ, медработники в случае некачественного оказания помощи, повлекшей причинение тяжкого вреда здоровью пациента или его смерть, будут нести ответственность в рамках Уголовного кодекса. В пояснительной записке авторы законопроекта указывают на то, что ранее врачей привлекали к ответственности в основном по ст. 109, 118 УК РФ (причинение смерти/тяжкого вреда здоровью по неосторожности при исполнении профессиональной деятельности). При этом необходимо отметить, что с точки зрения санкций ст. 109 и 118 УК РФ содержат менее суровые положения в сравнении со ст.238 УК РФ (в случае смерти пациента ответственность по ст.109 может достигать трех лет лишения свободы, по ст.238 — шести лет). Это объясняется тем, что ст. 109 и 118 УК РФ предусматривают ответственность за причинение вреда по неосторожности. Вместе с тем нельзя забывать, что в отдельных случаях действия врачей при оказании медпомощи могут квалифицироваться по иным статьям (например, дело Е. Белой и Э. Сушкевич[3], действия которых были квалифицированы по ст.105 УК РФ, т.е. как преднамеренной убийство).

Открытые вопросы

Несмотря на понятные цели законопроекта (снизить риски врачей и нагрузку от потребительских исков на ЛПУ), документ оставляет много вопросов. Предложенные изменения в закон № 323-ФЗ не проясняют вопрос относительно того, остается  получаемая пациентами медицинская помощь услугой или нет. Сохранение термина «услуга» в законе № 323-ФЗ и подзаконных актах, применение закона № 2300-1 к оказанию платных медицинских услуг[4] оставляют ситуацию несколько двусмысленной. Помимо обозначенных выше, предложенные поправки стимулируют появление и ряда других, более частных вопросов:

• Означают ли предложенные изменения необходимость корректировки стандартных договоров на оказание платных медуслуг? Если да, то какие именно корректировки потребуются — каким в таком случае будет предмет договора на оказание медуслуг?
• Предполагается ли, что поправки должны привести к изменению судебных подходов по вопросам оценки качества оказания пациенту медицинской помощи (с учетом того, что она в дальнейшем не будет входить в категорию «услуга»)? Если да, то каким образом?
• Что означает оговорка к предложенной редакции п.3 ст.1 закона № 2300-1: «за исключением правоотношений, регулируемых иными законодательными актами»? В частности, означает ли это, что в определенных случаях к медицинским вмешательствам в рамках ОМС тоже может быть применим закон № 2300-1 (если да, то в каких именно)?
• Закрывают ли поправки в закон перечень случаев применения термина «медицинская услуга» (вместо «медицинское вмешательство»), и как быть, например, с Постановлением Правительства РФ № 736 от 11.05.2023 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», которое, как представляется, не относится (или относится не в полной мере) к описанным случаям?
• На что все-таки должна быть направлена медпомощь — на поддержание и (или) восстановление здоровья или на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию? Вопрос имеет не только риторическое, но и прикладное измерение. В частности, от ответа на него зависит в том числе определение границ медпомощи[5].
• И др.

Остается надеяться, что ответы на эти и другие вопросы появятся в новых версиях законопроекта.

[1] Например, п.9 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 17 от 28.06.2012 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»: «К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей». Аналогично, норма ст.238 УК РФ применяется не только к платным медуслугам, но и к оказанию МП в рамках ОМС — например Определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции № 77-1378/2022 от 17.03.2022.

[2] Например, Определение Конституционного суда РФ № 165-О от 31.01.2023, в котором указывается: «Положения (…) о том, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей, не могут расцениваться как нарушающие (…) конституционные права [заявителя]».

[3] https://medvestnik.ru/content/news/Verhovnyi-sud-otklonil-jalobu-na-prigovor-vracham-Sushkevich-i-Beloi.html

[4] Ч.8 ст.84 ФЗ-323

[5] См.напр.: Определение Конституционного суда РФ № 2930-О от 28.12.2021