Какие у вас доказательства: что делать при расхождении клинрекомендаций и докмеда

Качество клинреков

Клинические рекомендации (КР) в России разрабатываются экспертными сообществами на основе результатов исследований, в том числе зарубежных. При этом учитывается качество научных работ, то есть степень убедительности доказательств. Самый высокий, первый, уровень присваивают систематическим метаанализам, а самый низкий, пятый, — обоснованию механизма вмешательства либо мнению экспертов.

«Российские клинические рекомендации структурно построены, как подобные документы в других странах. Сначала в преамбуле приводится их методология с опорой на принципы доказательной медицины, а дальше фактическое применение этих принципов зависит от уровня образования авторов и отсутствия у них конфликта интересов. Поэтому КР крайне неоднородны: есть примеры мирового уровня, которые мало отличаются от гайдлайнов других стран. Например, Ассоциация колопроктологов России и Российская гастроэнтерологическая ассоциация за редким исключением готовят хорошие рекомендации», — рассказал «МВ» генеральный директор клиники «Рассвет», президент АНО в сфере доказательной медицины «Доверительный интервал» Алексей Парамонов.

По его словам, хотя в основном КР в России соответствуют доказательному подходу, противоречия встречаются. Например, в рекомендации по лечению гриппа средней тяжести у взрослых попал умифеновир (арбидол). Также в некоторых КР есть другие противовирусные препараты «от всех болезней» — кагоцел и ингавирин, иммуностимуляторы полиоксидоний и тиролон, якобы улучшающие мозговое кровообращение винпоцетин и циннаризин, «метаболические препараты» мексидол и милдронат. У всех этих лекарств доказательная база слабая или вообще отсутствует, убежден Парамонов.

В аллергологии клинические рекомендации высокого уровня и не противоречат доказательному подходу, уверена аллерголог-иммунолог клиники «Рассвет» Наталья Мальцева. Недостатки КР по большей части связаны с проблемами регистрации лекарств. «Например, в рекомендациях по анафилактическому шоку нужно ввести адреналин в течение пяти минут после возникновения реакции. При этом шприц-ручки с адреналином в России не зарегистрированы. Это делает выполнение КР по сути невозможным: вряд ли пациент с анафилактическим шоком сможет за пять минут вскрыть ампулу и ввести себе адреналин. Получается противоречие между КР и реальной ситуацией», — отметила специалист.

Иногда за хорошие клинреки приходится бороться врачам. «Пример – КР по расстройствам аутистического спектра (РАС). Были приняты крайне устаревшие рекомендации, содержащие нейролептики из 1960-х годов и не содержащие поведенческую терапию — основу ведения РАС. Группа психиатров из разных организаций написала альтернативные рекомендации, которые при помощи АНО «Доверительный интервал» были поданы в Минздрав и приняты взамен устаревших», — рассказал Парамонов.

Что делать при конфликте КР и докмеда

Использовать клинреки как основу для принятия решений о лечении должны и в государственных, и в частных медорганизациях. «Но если КР противоречат современной медицинской практике, мы встанем на сторону пациента, а не на сторону бюрократа и будем лечить по передовым рекомендациям. Просто такие отступления надо обосновывать в истории болезни», — указал Парамонов.

Важно распознавать неэффективные препараты в клинреках, подчеркивает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети «Клиника Фомина» в Сочи Марина Трубникова. Для этого врачу нужно заниматься непрерывным образованием, посещая неспонсируемые образовательные мероприятия, читать медицинские статьи, оценивать их качество, общаться в журнальных клубах.

В 2021 году самым частым нарушением в медорганизациях стало неисполнение КР. Теперь это повод для обвинения в оказании медпомощи ненадлежащего качества. Защитить от этого может врачебная комиссия. «И государственным, и частным медицинским организациям нужно следовать тому, что прописано в клинреках. Когда речь заходит о ситуациях, не описанных в КР, например, назначении препаратов off-label и лечении в нестандартных случаях, решение может приниматься врачебной комиссией», — пояснила Трубникова.

Союз в интересах пациента

Доказательная медицина опирается на последние научные данные и меняется быстрее клинических рекомендаций, поэтому между ними часто появляются расхождения. Но два подхода не противоречат друг другу, а дополняют и усиливают.

«Общая цель КР и докмеда — предоставить пациенту наиболее эффективную и безопасную помощь. Клинические рекомендации дают нам необходимую структуру, основу, от которой мы отталкиваемся. Доказательная медицина позволяет расширить горизонты, следуя за самыми актуальными достижениями», — пояснила эндокринолог сети «Клиника Фомина» Маргарита Самсонова.