Кассационный суд занял сторону частного центра в споре о сверхобъемах

Кассационный суд Московского округа 19 апреля удовлетворил иск сети частных диализных центров «Нефросовет» на сумму 28,5 млн руб. к ООО «Альфастрахование-ОМС» (номер судебного дела в картотеке арбитражных споров А40-66990/2020). Медицинская помощь по профилю «нефрология» была оказана жителям Кемеровской области в августе–декабре 2019 года в условиях дневного стационара сверх лимитов, распределенных региональной Комиссией по разработке территориальной программы.

В суде первой инстанции (Арбитражный суд г. Москвы) в сентябре 2020 года истцу было отказано в удовлетворении заявленных требований. В резолютивной части уточнялось, что «Нефросовету» на 2019 год решением Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы ОМС было распределено 234 случая лечения в условиях дневного стационара на сумму 27,7 млн руб. Медорганизация превысила этот лимит в два раза, при этом доказательств, подтверждающих такую необходимость, — рост заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц или изменения их структуры по полу и возрасту — представлено не было. 

Девятый арбитражный аппеляционный суд Москвы в декабре 2020 года отменил это решение, постановив, что «оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования – это страховые случаи и подлежат оплате в заявленном размере».

По мнению судьи, «недостатки планирования региональных программ ОМС, а также распределения тарифными комиссиями регионов объемов медицинской помощи, не должны служить препятствием для реализации гражданами права на получение медицинской помощи», а снижение частоты диализа с трех до двух процедур в неделю неприемлемо.

«В последние полгода суды всех инстанций начали выносить противоречивые решения, связанные со взысканием средств ОМС, затраченных на оказание медицинских услуг сверх выделяемых объемов. Нам удалось убедить тройку судей, что гемодиализные «сверхобъемы» трогать нельзя. Надеюсь, таким образом мы положили начало формированию нового витка судебной практики по так называемым сверхобъемным спорам», — прокомментировал «МВ» решение Кассационного суда заместитель директора по правовой работе компании «Нефросовет» Роман Джапаридзе.

В начале апреля нефрологические пациенты попросили Верховный суд (ВС) России определить позицию по формированию новой судебной практики по делам о сверхобъемах медицинской помощи. В обращении говорилось, что клиники могут начать отказывать пациентам в гемодиализе, так как арбитражные суды откладывают вынесение решений по таким искам, а частные центры опасаются банкротства. В сооветствии с Правилами ОМС в случае обоснованного превышения объемов, распределенных медучреждению, ТФОМС вправе расходовать на погашение счетов средства нормированного страхового запаса. 

Как сообщил Джапаридзе 26 апреля 2021 года у «Нефросовета» будет еще один суд, с тем же составом ответчиков (ООО «Альфастрахование-ОМС» и ТФОМС Кемеровской области). К взысканию подан иск за неоплаченную сверхобъемную медицинскую помощь, оказанную в 2020 году, на общую сумму 59 млн руб.

«В Кемеровском филиале у нас возникла задолженность страховой медорганизации (СМО) за оказание помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью. Конечно же, не без «помощи» Комиссии по распределению объемов и самого ТФОМС. Вопрос: зачем все это надо делать (выносить заведомо противозаконные решения)? Скорее всего, этот вопрос так и останется без ответа, пока не будет введена дисциплинарная или административная ответственность каждого члена комиссии при рассмотрении заявок от медорганизаций. А пока только СМО несет ответственность», — резюмировал Джапаридзе.