Документ опубликован в журнале Kidney International. Последняя версия рекомендаций была выпущена в 2014 году. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную диагностике и прогнозу при заболевании.

Подагра

К одним из проявлений аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек авторы относят подагру. Сегодня отсутствуют доказательства, что распространенность подагры выше в группе пациентов, страдающих аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, но, тем не менее, подагра чаще встречается у лиц с хронической болезнью почек, в связи с чем коррекции данного заболевания необходимо уделить особое внимание.

Факторы риска для развития гиперурикемии для пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек соответствуют таковым для общей популяции: мужской пол, старший возраст, более высокий ИМТ и, что особенно важно, снижение почечной функции.

При первом приступе подагры авторы не рекомендуют назначать уратснижающую терапию, за исключением ситуаций, когда у пациента имеется хроническая болезнь почек в ≥3 стадии, уровень мочевой кислоты в плазме крови >9 мг/дл (540 мкмоль/л) или уролитиаз.

У пациентов с бессимптомной гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в плазме крови >6,8 мг/дл или 408 мкмоль/л при отсутствии предшествующих приступов подагры или подкожных тофусов) авторы не рекомендуют уратснижающую фармакотерапию (аллопуринол, фебуксостат, probenecid).

При начале уратснижающей терапии авторы рекомендуют аллопуринол в качестве препарата выбора для всех пациентов, включая больных с хронической болезнью почек стадии ≥3. При терапии аллопуринолом и фебуксостатом следует начинать лечение с низких доз с последующей титрацией, например: ≤100 мг/сут (и ниже для пациентов с хронической болезнью почек) для аллопуринола и ≤40 мг/сут для фебуксостата.

У пациентов родом из Юго-Восточной Азии и афроамериканцев перед началом терапии аллопуринолом следует выполнять тест на HLA-B*5801.

Пациентов с развитием гиперурикемии и подагры в детстве или подростковом возрасте необходимо обследовать на аутосомно-доминантную тубулоинтерстициальную болезнь почек.

Инфекции мочевыводящих путей

Бессимптомная пиурия относительно распространена у людей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек и не всегда указывает на инфекции мочевыводящих путей. Авторы не рекомендуют лечить бессимптомную пиурию и бактериурию. При лечении симптоматических инфекций мочевыводящих путей у женщин следует использовать терапию первой линии (например, нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол, фосфомицин), в зависимости от результатов посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

При лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у пациентов с повторными эпизодами острого цистита следует назначать антибиотики как можно более короткими курсами, желательно не более 7 дней. Женщинам всех возрастов с ранее диагностированной инфекцией мочевыводящих путей возможно назначение профилактической антибиотикотерапии для снижения риска рецидивирования заболевания.

Перед началом антибиотикотерапии пациенту следует выполнить посев мочи; при подозрении на инфекцию верхних отделов мочевыводящих путей или инфицирование почечной кисты выполнить посев крови.

При наличии у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей следует провести обследование для выявления прочих причин заболевания; следует дифференцировать данную патологию от неинфекционных процессов, таких как кровотечение из кисты или камни в почках.

Если у пациента с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек наблюдается лихорадка, острая боль в животе или боку и повышение количества лейкоцитов и/или уровня С-реактивного белка, то его следует обследовать на наличие инфекционного процесса в кисте почки. При выявлении инфицирования кисты почки авторы предлагают назначать антибиотикотерапию на 4—6 недель вместо более коротких курсов; по возможности следует назначать жирорастворимые антибиотики (например, фторхинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол).

Ведение пациентов с хронической болезнью почек, прогрессирование заболевания, почечная недостаточность и заместительная почечная терапия

Пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек при анемии необходимо назначение оптимального лечения во избежание гемотрансфузии, которая может привести к сенсибилизации и ограничению возможности пересадки почек. Пациентам, не проходящим диализ, для коррекции анемии не следует назначать ингибиторы пролилгидроксилазы индуцируемого гипоксией фактора.

При лечении диабета пациентам с хронической болезнью почек не рекомендовано назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2.

Для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, которым не проводится хронический диализ или пересадка почек, рекомендована липидснижающая терапия.

При развитии почечной недостаточности у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек предпочтительным вариантом лечения является пересадка почек, оптимально — превентивная пересадка почки от живого донора. У донора-родственника обязательно следует исключить наличие аутосомно-доминантной поликистозной болезни почки.

Авторы предлагают выполнять пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, которым предстоит пересадка почки, нативную нефрэктомию только при особых показаниях, когда потенциальная выгода оказывается выше риска: рецидивирующая и/или тяжелая почечная инфекция, симптоматический нефролитиаз, рецидивирующее и/или выраженное кровотечение из почечной кисты, некупируемые боли, подозрение на рак почки, недостаточное место для почечного трансплантата, грыжа брюшной стенки на фоне значительно увеличенных почек, тяжелая симптоматика, связанная со значительным увеличением почек.

Авторы предлагают по возможности выполнять одностороннюю нативную нефрэктомию вместо двусторонней, а также проводить данное вмешательство во время или после пересадки почки, но не заблаговременно. Лапароскопическая нефрэктомия с мануальной ассистенцией предпочтительнее открытой нефрэктомии.

Выбор типа диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) для лечения почечной недостаточности у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек должен быть основан на связанных с пациентом факторах, выборе пациента и доступности процедур.

Перитонеальный диализ следует рассматривать в качестве эффективной заместительной почечной терапии, назначаемой с осторожностью только при выраженном увеличении почек и/или печени или при наличии других стандартных противопоказаний для перитонеального диализа.

Замедление прогрессирования болезни почек

Авторы рекомендуют назначать терапию препаратом tolvaptan взрослым пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек при расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥25 мл/мин/1,73м², у которых имеется риск быстрого прогрессирования заболевания (класс 1С-1Е по классификации Мэйо или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥3 мл/мин/1,73 м² в год).

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с подагрой, поскольку он может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови.

Для первичной визуализации, определения уровня риска и решения вопроса о назначении tolvaptan следует использовать визуальную классификация клиники Мэйо на основе результатов МРТ. Альтернативным методом визуализации является низкодозовая и ультранизкодозовая КТ. При недоступности или противопоказаниях к данным методам допустимо использование УЗИ с определением объема почек по формуле.

Наличие у пациента >6 баллов по шкале PROPKD также может свидетельствовать о риске быстрого прогрессирования заболевания, несмотря на средний уровень риска, определенный по другим методикам.

Tolvaptan изначально следует назначать в минимальной рекомендованной раздельной дозировке (45 мг при пробуждении и 15 мг спустя 8 часов) с постепенным наращиванием; интервал определяется лечащим врачом.

Схема назначения tolvaptan

Tolvaptan следует отменять перед беременностью, во время лактации и перед началом заместительной почечной терапии.

У пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек должна быть инструкция о «лекарственных каникулах»: следует советовать пациенту пропускать прием tolvaptan в ситуации повышенного риска гиповолемии и острого повреждения почек, например, при ограниченном доступе к воде (включая хайкинг или путешествия), повышенной потере жидкости (например, при диарее, рвоте, лихорадке) или в ситуациях, когда активность в теплую погоду приводит к малозаметному повышению потери жидкости.

Пациентам, получающим tolvaptan, обязательно необходим контроль печеночных проб (АСТ, АЛТ, общий билирубин) перед назначением препарата, затем — ежемесячно в течение 18 месяцев, затем — каждые 3 месяца.

Пациентам следует сообщить о необходимости приема воды при чувстве жажды. В течение дня пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек при расчетной скорости клубочковой фильтрации ≥30 мл/мин/1,73 м² при отсутствии противопоказаний к выведению растворенного вещества необходимо пить не менее 2—3 литров воды.

Авторы не рекомендуют назначать пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек для замедления прогрессирования заболевания ингибиторы мишени рапамицина в клетках млекопитающих, статины и метформин (при отсутствии у пациента диабета).

Аналоги соматостатина не следует назначать с единственной целью в виде уменьшения снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации. Также с этой целью не следует назначать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2.

Пациентам не следует назначать кетогенные вмешательства. Методы нетрадиционной медицины, пищевые добавки не должны замещать стандартную медикаментозную терапию.