Локализованный рак предстательной железы: новые рекомендации AUA и ASTRO

17.05.2022

09:31

Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) обновили рекомендации по ведению пациентов с локализованным раком предстательной железы. Эксперты объединили группы очень низкого и низкого риска в одну. Некоторым пациентам из группы промежуточного риска с благоприятным прогнозом впервые рекомендуется активное наблюдение.

Предыдущая версия руководства была опубликована в 2017 году. Документ представлен на сайте AUA.

Оценка риска

Перед принятием решения о ведении пациента необходимо определить группу риска. В обновленных рекомендациях группы очень низкого риска и низкого риска объединены вместе, поскольку ведение пациентов обеих групп одинаковое. После получения новых данных обследований группа риска может меняться.

При стратификации риска впервые выявленного рака предстательной железы необходимо учитывать клиническую Т-стадию, уровень простатоспецифического антигена (ПСА), гистологическую градацию (по Глиссону в соответствии с группами Международного общества урологической патологии (ISUP) и объем опухоли при биопсии.

Группы риска рака предстательной железы

Низкий риск	ПСА менее 10 нг/мл и 1 группа по ISUP и клиническая стадия Т1-Т2а
Промежуточный риск	ПСА от 10 нг/мл и выше, но меньше 20 или 2-3 группа ISUP, или клиническая стадия Т2b-с
	Благоприятный прогноз: группа ISUP 1 с ПСА от 10 нг/мл и выше, но меньше 20 или стадия 2b-c и менее 50% положительных биоптатов или группа ISUP 2 с ПСА менее 10 нг/мл и клиническая стадия Т1-2а и менее 50% положительных биоптатов
	Неблагоприятный прогноз: группа ISUP 1 с ПСА от 10 нг/мл и выше, но менее 20 и клинической стадией Т2b-c или группа ISUP 2 c ПСА от 10 нг/мл и выше, но менее 20 и/или клиническая стадия Т2b-c и/или 50% положительных биоптатов и более или группа ISUP 3 с ПСА менее 20 нг/мл
Высокий риск	ПСА выше 20 нг/мл или группа ISUP 4-5 или клиническая стадия Т3

Группы ISUP

Сумма баллов по Глиссону	Группа ISUP
6	1
7 (3+4)	2
7 (4+3)	3
8	4
9-10	5

Если дополнительная стратификация риска может повлиять на принятие клинического решения, возможно выборочное использование тканевых геномных биомаркеров. Используют геномные прогностические тесты, например Prolaris, Oncotype DX и Decifer. Выполнение тестов возможно у пациентов с большим объемом опухоли при сумме баллов по Глисону, равной 6, а также некоторым пациентам с промежуточным риском, которые заинтересованы в активном наблюдении.

Не следует рутинно определять тканевые геномные биомаркеры для стратификации риска или принятия клинического решения. Проведение тестирования не показано большинству мужчин с небольшим объемом опухолей с суммой баллов по Глисону, равной 6, и пациентам с промежуточным риском, которые предпочитают проведение терапии.

Перед выполнением тестирования на герминальные мутации рака предстательной железы, которые могут вызывать агрессивное течение заболевания и оказывать влияние на лечение, следует оценить наличие факторов риска.

Показаниями для проведения тестирования служат:

рак предстательной железы у ближайших родственников;
колоректальный рак, рак молочной железы, яичников, поджелудочной железы, уротелиальной карциномы верхних мочевыводящих путей у пациента в анамнезе или семейном анамнезе;
мутации, связанные с онкологическим риском (например, BRCA1, BRCA2) у ближайших родственников;
среди родственников — евреев-ашкенази;
неблагоприятные характеристики опухоли (например, заболевание из группы высокого риска).

Визуализация

Бессимптомным пациентам из группы низкого или промежуточного риска не следует рутинно назначать КТ брюшной полости и малого таза или сцинтиграфию костей скелета.

Выполнение сцинтиграфии костей скелета и мультипараметрической МРТ или КТ показано пациентам из группы высокого риска.

При высоким риске метастазирования и получении отрицательных результатов при традиционных методах визуализации возможно проведение молекулярной диагностики.

Ведение пациентов

Необходимо учитывать риск, связанный с наличием опухоли, вероятность расстройства мочевыделительной и сексуальной функции, работы кишечника на фоне лечения, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента.

После проведения терапии следует проводить индивидуальную оценку риска рецидива рака простаты.

Пациентам из группы низкого риска следует рекомендовать активное наблюдение, которое должно включать регулярное определение уровня ПСА и повторную биопсию.

Бессимптомным пациентам с короткой ожидаемой продолжительностью жизни (до 5 лет) следует рекомендовать выжидательную тактику. Исследования показали, что у таких пациентов терапия не повышает уровень пятилетней выживаемости.

Пациентам с промежуточным риском и благоприятным прогнозом следует предложить возможность активного наблюдения, лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Эксперты впервые предложили активное наблюдение для пациентов из группы промежуточного риска. Сюда относятся мужчины с низким уровнем ПСА, небольшим объемом опухоли и низким процентом биоптатов с 4 баллами по Глиссону. В руководстве отмечено: риск прогрессирования на фоне активного наблюдения выше среди пациентов из группы промежуточного риска в сравнении с мужчинами из группы низкого риска. Если пациент выбирает активное наблюдение, необходим регулярный контроль.

При промежуточном риске, когда планируется абляция всей предстательной железы или части, следует предупредить пациентов об отсутствии результатов сравнения исходов абляции и лучевой терапии, хирургического лечения или активного наблюдения. Проведение абляции пациентам из группы высокого риска вне клинических исследований не показано.

Пациентам с неблагоприятным промежуточным или высоким риском и ожидаемой продолжительностью жизни больше 10 лет следует рекомендовать выбор между радикальной простатэктомией и лучевой терапией в сочетании с антиандрогенной терапией.

При высоком риске и наличии местных симптомов и ограниченной ожидаемой продолжительности жизни можно предложить паллиативную антиандрогенную терапию.

Пожалуйста, авторизуйтесь