Медцентр в Петербурге выиграл 14-й процесс по возврату средств, затраченных на лечение пациентов в рамках ОМС

Это уже 14-й процесс, который выиграла данная медорганизация по возврату средств, затраченных на лечение пациентов в рамках ОМС. По словам медиков, судебный иск – это единственная возможность добиться оплаты медицинских услуг, оказанных сверх плана. 

Страховщики наличие проблемы не отрицают. Но, по их словам, этой ситуации есть вполне понятное объяснение: в действующей системе ОМС сосуществуют конечные финансовые ресурсы и мало ограниченные гарантии оказания медицинской помощи гражданам. В идеале, при планировании возможной нагрузки на медицинскую организацию (пресловутые «объемы» или, как иногда их называют, «плановые задания»), участвующую в реализации территориальной программы ОМС, должны учитываться различные статистические показатели, касающиеся обращаемости граждан за медпомощью, заболеваемость и т.п. «Однако на практике объемы медицинской помощи зачастую не распределяются, а распределяются только финансовые ресурсы на их оплату», – пояснил порталу Medvestnik.ru вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов.

По его словам, в компетенцию Комиссии по разработке программы ОМС входит не только распределение, но и корректировка объемов медицинской помощи в течение года. Но на практике это далеко не всегда выполняется идеально. «И в результате может сложиться ситуация, при которой медорганизация не вправе отказать застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи, а страховая медицинская организация не может оплатить оказанные сверх утвержденного для медорганизации объема медицинские услуги, так как это будет признано проверяющими органами нецелевым расходованием средств системы ОМС», – комментирует ситуацию эксперт.

При исчерпании средств для оплаты оказанных медуслуг СМО имеет право обратиться в территориальный фонд ОМС, однако выделение денег из сформированного нормированного страхового запаса предусмотрено законодательством только при повышении заболеваемости, повышении величины тарифов или изменении количества застрахованных или их половозрастной структуры. Понятно, что далеко не все случаи «перевыполнения объемов» могут быть отнесены к одной из перечисленных категорий. Поэтому для решения проблемы медики вынуждены обращаться в суды, а СМО – в случае принятия решения в пользу медорганизации – в свою очередь аналогичным способом решают вопрос о получении средств с ТФОМС.

По словам представителя компании «Эко-безопасность», общая задолженность страховых компаний за оказанные услуги на 2017 г. превышала 1,5 млн руб. В течение 2017–2018 гг. состоялось 14 судебных процессов, благодаря которым удалось вернуть 1 250 тыс. руб. По данным ВСС, объем средств, для получения которых от СМО медорганизации обращаются в судебные инстанции, не превышает 1% от объема средств, направляемых страховыми медицинскими организациями в медицинские организации, работающие в системе ОМС.

По мнению страхового сообщества, решением проблемы могла бы стать унификация процесса планирования, внесение изменений в методологию распределения и оплаты медуслуг, погружение классических страховых принципов в систему ОМС с правом со стороны СМО более активно участвовать в процессе перенаправления потока застрахованных в медорганизации.