Медорганизация не вправе возмещать причиненный пациенту вред из средств ОМС

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Александр Василевицкий:

– В соответствии со ст.98 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья» на медорганизации возлагается обязанность возместить вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи.

Возмещение вреда регулируется гл.59 Гражданского кодекса РФ, из которой следует право граждан требовать полного возмещения вреда, связанного с причинением увечья или иного повреждения здоровья, включая возмещение расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение (ст.1085 и 1087 ГК РФ).

В п.48 постановления Пленума Верховного суда РФ № 33 от 15.11.2022 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъясняется право граждан на возмещение морального вреда, причиненного нарушением их прав на охрану здоровья и медицинскую помощь. В том числе медорганизации и медработники обязаны возместить вред, причиненный оказанием ненадлежащей помощи.

При этом возмещение гражданам материального и морального вреда в связи с оказанием медпомощи ненадлежащего качества за счет средств ОМС недопустимо ни в случае, когда обязательства по возмещению вреда возникают на основании вступившего в законную силу судебного акта, ни тогда, когда обязательства основаны на досудебном соглашении.

Ранее Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утверждены Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 года) предусматривали возмещение материального вреда (ущерба) как в добровольном порядке, так и по решению суда, а морального вреда только по судебному решению. Письмом ФОМС № 4509/21-и от 06.06.2013 разъяснялось, что возмещение физлицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медпомощи, относится на ст.290 «Прочие расходы» КОСГУ и включается в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Но впоследствии фонд в письме № 11919/21-2/5856 от 30.12.2016 назвал предыдущее письмо неактуальным в связи с изменением законодательства.

В то же время в решении Арбитражного суда Республики Карелия от 08.10.2019 по делу № А26-7203/2019 суд отказал Территориальному фонду ОМС (ТФОМС) в иске к медорганизации о взыскании суммы нецелевого использования средств ОМС и начисленных неустоек. Поводом к подаче иска было расходование медорганизацией средств ОМС на возмещение застрахованному лицу сумм материального и морального вреда по факту оказания ненадлежащей медпомощи. Выплата была произведена на основании заключенного досудебного соглашения.

Отказывая в иске, суд указал, что тариф ОМС включает расходы на возмещение морального и материального вреда, причиненного в результате ненадлежащего оказания медпомощи застрахованным. Кроме того, по мнению суда, определение размера морального вреда допускается в том числе на основании досудебного соглашения, вынесение судебного решения для установления размера морального вреда не обязательно.

Тем не менее действующее законодательство в сфере ОМС не предусматривает в составе тарифа на оплату медицинской помощи расходов на возмещение морального и материального вреда.

В решении Арбитражного суда Новосибирской области от 24.01.2023 по делу № А45-25591/2022 (оставлено без изменений постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда № 07АП-1923/23 от 20.04.2023, постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа № Ф04-3631/23 от 28.07.2023 и определением Верховного суда РФ № 304-ЭС23-23196 от 05.12.2023) содержится вывод о том, что средства ОМС могут расходоваться на цели, установленные программами ОМС и структурой тарифов на оплату медпомощи. Факты оказания помощи ненадлежащего качества застрахованным не подлежат оплате и по результатам контроля удерживаются из объема средств, предусмотренных на эти цели или подлежат возврату.

При этом неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медорганизацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи ненадлежащего качества не освобождает медорганизацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по ее вине, в порядке, установленном законодательством РФ. Исходя из этого суд пришел к выводу, что присужденный моральный вред, а также судебные издержки не могут быть возмещены за счет средств ОМС и должны оплачиваться за счет собственных средств медорганизации и иных не запрещенных законом источников.

Полагаем, по тем же соображениям за счет средств ОМС не могут возмещаться суммы материального вреда, причиненного застрахованным в результате ненадлежащего оказания медорганизацией медицинской помощи. Таким образом, по нашему мнению, ни компенсация потерпевшему материального ущерба (расходы на лечение в другой медорганизации), ни компенсация морального вреда не могут оплачиваться медорганизацией за счет средств ОМС, в том числе по заключенному досудебному соглашению.